将运行线路误判断为检修线路发生人身触电死亡事故.docx

将运行线路误判断为检修线路，发生人身触电死亡事故一、事故简况5 月 25 日凌晨 1 时 l7 分， 35kV变电站 10kV、 段母线接地(建行 10kV段、市南 10kV段接地，电压 A 相 10.5kV、B 相 0.1kV、C 相 10.3kV)。经拉路查找后确定接地点在火南 148 线和火邮 l52 线上，随即将这两条线转为热备用。2 时 45 分，调度所通知线路工区维护班在对火南和火邮线巡查故障点，工作至当晚 4 时 O3 分，故障点未能查到。9 时，线路工区副主任罗安排维护一班工作负责人(班长)带领边、拉、罗继续对火南 148线全线进行巡查(火南 l48 线是由变电站供电至开闭所)。13 时 38 分，维护一班对火南 148 线全线巡查后，未发现故障点，该班工作负责人汇报至调度值班人员并申请试送火南 148 线路(市南侧 l41 热备)，经试送，该线路仍有接地现象，调度值班人员随即将该线转为热备用。维护一班工作负责人(班长)将此情况汇报给线路工区副主任罗，罗要求将通源公司附近的火南 148 线登杆电缆头解开进行检查。发现现场为两条线路同杆架设(无杆号)，其上层为火南 148 线，而下层线路名称不清楚。随即汇报罗后，罗回答：下层线路可能是城调 l48 线。l4 时 53 分，罗打电话与调度员巴联系，了解了火南线故障情况，建议将当热路与夺底路交叉口处的火南线电缆头解开以进一步查找故障。由于现场与火南线同杆架设的下层线路需停电，而该杆无杆号(该段火南线路刚改造完工，尚未移交)，对其下层线路的具体线路名称双方均提出了质疑，在未核清现场情况下，双方均认为与火南线同杆架设的下层线路为城调148线(实际与火南148线同杆架设的线路为城夺 146 线)。14 时 54 分，线路工区维护一班向调度申请解开当热路与夺底路交叉口处的火南 148 线电缆头分段查找故障。经调度巴与核对现场情况，双方确认与火南线同杆架设的下层线路为城调线(实际应为城夺 l46 线)， 调度员向相关变电站下达了火南 148 线线路及城调l42 线路转检修的调度命令。15 时 31 分，调度值长格在火南线、城调线转为线路检修后，格在许可该项工作前，询问现场工作地点杆号，在得到回答“现场无杆号”后，格知上述两条线路已转为线路检修状态，并强调了工作前先要验电、挂接地线，回答：“好”以后，调度许可了该项工作。工作前，工作班成员拉向该项工作负责人提出没带验电器，建议到其他班组借用验电器，以免发生事故，但未采纳该建议。l5 时 40 分，维护班工作负责人安排该班工作人员罗登杆工作，当罗登至下横担位置时，突遭电击。此时维护班工作负责人立即组织现场抢救，并汇报调度及局有关领导。并迅速安排专人将伤者紧急送往急救中心。l6 时 20 分，经医院确认罗已死亡。二、事故原因及暴露问题(1)工作人员缺乏严谨的安全工作作风及工作责任心，工作中未严格落实安规的各项规定，违章指挥、违章作业、经验主义严重。(2)工作现场安全管理随意性大，在现场没有采取任何可靠的安全措施及现场安全交待不到位的情况下，盲目工作，工作班组缺乏执行安全工作规定最基本的意识， 缺乏相互在安全上的监督和督导， 且工作监护严重不到位。(3)线路工区对班组安全管理、基层班组人员的安全意识和规范安全行为教育不到位，“525”配网故障安排处理组织不力，部门对班组的安全工器具管理不严， 工作班组对安全工器具的使用缺乏基本认识(外出工作未携带验电器)。(4)临时工安全意识淡薄，自我保护及事故防范能力差，工作负责人对工作现场的危险点预控措施预想不周到或根本就没有预想危险点，且未采取必要的保人身安全的基本措施。(5)对工作现场发现的疑问，线路工作人员、调度人员对现场安全措施、工作条件及工作的必要性把关不到位。(6)该项工程设计方案不完善，有关领导及部门对制定该分项工程设计更改方案不严密，对设计方案审核把关不严，改造现场存在不安全隐患。(7)线路改造投运后，有关生产职能部门未及时进行阶段性验收及现场技术交底，未及时安排落实措施(对线路杆喷号)、工作协调、督办不到位，对现场、基层班组的安全监督检查不到位，留下安全隐患。(8)凋度所对调度值班人员日常业务技能培训力度不够，配网结构调整、方式变化后，调度值班人员不能及时掌握配网情况。(9)有关生产辅助职能部门对安全生产培训管理督促、检查不严，缺乏对基层班组建设的安全管理监督指导。(10)配网发生事故后，有关领导、职能部门未引起高度重视，对事故处理指挥、协调安排不力。三、防范措施(1)加强安全教育和开展现场安全技能模拟演练，强化现场执行以安规为依据的标准化规范作业的能力。(2)在全局范围内继续坚持开展“对照检查安全问题、落实安全防范措施”活动，组织召开有针对性的事故反省会，找出自身在安全中存在的问