修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡.docx

修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡一、事故简况66kV变电站 10kV 丰乐甲线长南干长泉分 20 号带泉园电气化小区1 号箱式变压器转代至2号箱式变压器、 3号箱式变压器， 66kV长青变电站10kV长大线经长大 3 号开闭站送电至泉园电气化小区 3 号箱式变压器，受电断路器在分位。7 月 3 日 6 时 40 分，供电分公司配电高压工程师赵接到该分公司区调电话“变丰乐甲线 B 相接地”后即组织查找故障。 7 时 30 分，赵、运行班长赵及巡线员玄，从长南干 l40 号开始向小号侧查找，9时左右初步判断长泉分 20 号所带负荷设备存在接地。经与调度配合后，判断接地故障在泉园电气化小区 l 号箱式变压器进线电缆及以下设备，于是通知电缆巡视人员张来现场查找故障。 约在 10 时 12 分张到达现场，在赵的监护下，登上长泉分 20 号杆对 1 号箱式变压器进线电缆头验电后，在电缆头引流线处挂高压接地线一组。然后张下杆后与赵去 1 号箱式变压器处进行故障检查，发现 l 号箱式变压器至 2 号箱式变压器联络开关柜内 A 相避雷器崩碎，B 相支持绝缘子烧坏，此时，查找电缆故障的赵也来到 1 号箱式变压器，故障处理结束后，三人研究认为用此断路器送电存在不安全隐患，即决定将箱式变压器内接地刀闸拉开，断路器推入柜内并先合上，再由变电站送电(即将长泉分 20 号杆地线拆除，由调度将丰乐甲线停电后，由作业人员操作合上长泉分 20 号隔离开关，再由调度下令从 66kV变电站用丰乐甲线断路器送电)。约 l2 时左右，三人一同来到长泉分 20 号杆下，张戴好安全帽、线手套后，登上长泉分 20 号杆，系好安全带，当时，赵在杆下监护，赵准备地线拆除后与调度联系将丰乐甲线停电，以便合杆上电缆隔离开关。l2 时 20 分，当张将接地线从电缆引流线上摘下，放到固定电缆支架小横担上后，突然触电，赵等人上杆紧急救下，由 l20 急救车送军区总医院治疗，经抢救无效于 7 月4 日 12 时 50 分死亡。线路来电原因是：供电分公司修理班人员奚、刘在处理长青街 52 甲楼没电的用户报修通知， 当查到泉园电气化小区 3号箱式变压器时发现该箱式变压器的受电开关柜有电，断路器在分位，在没有认真查清故障原因， 也不清楚 3 号箱式变压器和 2 号、 l 号箱式变压器的运行方式的情况下，误判断为 3 号箱式变压器受电断路器跳闸，将该箱式变压器违规合上送电，经 2 号箱式变压器、1 号箱式变压器反送电至长泉分 20 号杆电缆处。二、事故原因及暴露问题(1)作业人员张没有按规定与拆除接地线的电缆头保持足够的安全距离，暴露出部分作业人员在故障处理时存在严重的习惯性违章行为。赵违章指挥，安排作业人员超出故障抢修范围无票作业，暴露出管理人员存在违章指挥行为。(2)作业人员在此次故障处理过程中，安全措施布置不完善，未在联络断路器操作把手加锁或悬挂警示标示牌，暴露出作业人员自我防护意识不强。(3)该分公司配电系统图与现场实际不符，设备标志不全，设备缺陷管理不规范，运行人员巡视不认真。暴露出生产技术管理不细、不严，运行管理工作混乱无序。(4)修理人员对系统不熟，查找报修故障不认真，操作职责不清，有章不循，暴露出该分公司生产技术培训工作不到位，管理制度不全，规定不细。(5)该分公司检修、修理、运行的工作界限分工不明确，没有明确的故障处理规定和程序，信息传递不畅，暴露出该分公司生产管理无序，生产指挥系统制度不健全。(6)该分公司对箱式变压器中存在严重缺陷的 GzG 一 10 型不能正常操作的断路器，没有采取防范措施，落实反事故技术措施计划不力，设备管理粗放。(7)此次事故暴露出供电公司没有认真落实“2003 9 23”触电死亡事故整改措施，导致重复事故发生。三、防范措施(1)公司及各生产单位重新修订切实可行的防人身伤害的具体措施和管理制度。(2)在总结己开展标准化作业项目的基础上， 编制并完善标准化作业指导书，重点抓好配电标准化作业工作。(3)针对“73”事故暴露出的问题，并结合“923”事故的整改要求，对每个供电分公司的生产流程和安全管理进行一次逐项检查和评估。(4)制订配电专业非正常作业和故障查找的安全措施方案及注意事项， 规范作业人员的作业行为。(5)加强对配电系统非计划停电作业、 修理作业等零散现场的安全组织技术措施执行情况的抽查、考核，开展标准化作业，堵塞安全管理的薄弱环节。(6)各配电生产单位立即对配电条图、配电系统图进行全面、逐条线路核实，发现与现场实际不符的，立即整改。在年底前补齐各种配电设备标志。(7)立即对 10kV 配电网接线方式进行详细检查、核实，并对环网线路的解列开关进行统计。立即将在配电变电站中的环网线路解列开关改设在柱上或开闭站内，所有环网线路的解列开关必须由调度掌