人员误碰设备造成机组掉机.docx

人员误碰设备，造成机组掉机【事故经过】2009 年 9 月 7 日 14 时 25 分，同煤大唐热电有限公司#1 机组在运行人员没有任何操作的情况下，盘前突然发“#1 发电机保护动作”及“主汽门关闭”光子牌报警，紧接着#1 机组负荷突降为零。运行主值冯及时汇报值长，值长组织运行人员迅速调整，就地挂闸，维持机组转速、振动、轴位、真空、胀差等参数在合理范围，经过检查确认，未见任何异常，18 时 10分#1 机重新并网。【原因分析】DCS趋势图上显示在16时25分49秒左右自动主汽门关闭信号 （开关量）出现两次明显的晃动。现场检查，掉机当时，某防腐绝热公司人员徐、李在#1 机自动主汽门处进行保温作业， 他们在抬起自动主汽门处的钢盖板过程中误碰了自动主汽门的行程开关，导致#1 机组掉机。【暴露问题】工作人员在#1 机自动主汽门处进行保温作业时，没有进行危险点分析，没有进行事故预想，没有采取有效的防范措施。【防范措施】1、在自动主汽门进行保温作业时，特别是在机组运行时，必须让所有检修人员清楚自动主汽门上就地也有导致停机的行程开关。在检修前认真进行危险点分析，做好事故预想，必要时采取有效的防范措施，杜绝发生误碰。2、加强外委工作的安全监护。