电控部电工触电致1人死亡的事故.docx

电控部电工触电致 1 人死亡的事故一、事故经过：2007年10月28日新建110KV变电站投入运行， 需停车向老生产系统送电，公司借机进行简单检修。17：20 左右，电控部安排钱运超、李俊江将老系统新建的 6KV 柜已接的地线整理规范，具体分工是安排李俊江整理脱碳冷冻地线即 4#柜，钱运超整理萝茨机电缆地线即 20#柜。钱整理完后就到柜前，此时李作业柜旁的合成 5#变电缆已接好，需要送电。根据分工，未安排李俊江检修、整理合成上配 5#变即触电的 6#柜。而且已对合成上配 5#变即触电的 6#柜进行了全面清理检查，确认无人，五防柜门已封好的情况下，部长潘传忠检查柜后门已封，地刀未合，就安排技术员陈学兵在配电室，潘到现场核实情况。大约 10 分钟后，打电话通知陈学兵送电，陈接到电话后摇进手车送电。因相序不对，潘通知停电调相，陈停电，摇出开关，10 分钟后通知送电，陈即摇进开关送电，约 1 分钟听见有放电声及有人啊的一声，立即停电。到柜后检查发现李倒在合成 5#变配电室后面，发生触电事故，立即通知 120 送到地区医院急救，但因抢救无效，李于 18：40左右死亡。二、事故原因分析：（一） 人的不安全行为： 电控部对向 5#控制柜送电的安全思想上重视不够，安全措施不到位，现场负责人只进行简单的清场；第一次送电前检查完后试送，第二次没有再次确认配电柜内、柜上是否有人作业就冒然送电，导致触电事故发生。（二）管理因素：电控部制度化、程序化执行不到位，指挥人员对作业内容交待不清楚。只是对送电作业进行简单的布置和要求，没有细致认真的对每一个程序、每一个细节包括检修、检查作业点逐项、逐点的进行核对，留下送电安全隐患。三、吸取教训及应采取的措施：（一）防止人的不安全行为应采取的措施 ：电控部对此次送电作业搭配不当，劳动组织不合理，不符合用电安全管理规定，没有认真执行一人作业，一人监护的用电操作安全管理规定。（二）堵住管理漏洞应采取的措施：电控部管理、培训尤其是对“七新”中的新工培训不到位，致使新工即死亡者李俊江安全意识低下，擅自检修、动用未安排自己分工检修的配电设施，误入倒电间隔。他用扳手下掉地刀“五防”卡片，打开后门后上好卡片。