检查水泵掉入井底 盲目救人事故扩大.docx

检查水泵掉入井底 盲目救人事故扩大一、事故经过：2006 年 6 月 13 日 18 时 30 分左右，新疆钢铁雅满苏矿业有限责任公司(以下简称雅矿公司)水源地 1 号水源辐射井发生一起 6 人死亡，2 人受伤的事故。因水源地蓄水井(雅满苏矿生活、生产用水)渗漏较严重，2005 年 4 月维修中心向新钢雅满苏矿业有限责任公司报修， 5 月经矿业公司设工部审批后，同意维修。2006 年 6 月 12 日维修中心准备进行蓄水井(内径 5 米，深 12米；井口内径 0.7 米，井内距井顶 2.2 米处设有一宽 1 米的环形作业平台)的维修工作，并安排管道组执行此项任务；13 日下午 15:30 左右，管道组携带检修工具(汽油发电机 1 台、 潜水泵 1 台、 HONDA WB30CL 型水泵 1 台、焊具 1 套、割具 1 套、钳工常用工具 1 套、电工工具套、管工工具 1 套、消防软管 2 条等),在暖通技术员蒋 XX、班长徐 XX 带领下，维修工张 XX、虎 XX、司马 X，电工张 XX 和司机杨 XX、刘 X 乘车一同前往骆驼圈子，准备对蓄水井进行清水排空作业；17:00 时左右到达现场后，先是打算用潜水泵放人蓄水井内排水，后发现原配水管长度不够，就将随车携带的一台HONDA WB30CL 型水泵发动着，用麻绳(30mm)的一端拴牢在环形平台防护栏(高 90cm)上、另一端将水泵捆绑并悬空吊坠至距平台下约 4m 处开始往井外排水，此时，全部作业人员都到井外阴凉处休息。18:00 时左右，发现水泵一阵出水一阵不出水，因司马 X 当时距井口较近，蒋 XX 叫司马 X下去检查一下；5 一 6 分钟后，水泵还是一阵出水一阵不出水，蒋就去井口用手电照了一下说：“司马 X 咋不在，是不是躲起来了”；下井去看，发现司马 X 已掉火井底水中，马上喊上面的人赶紧救人并到了井底，张 XX立即下到井底帮蒋绑绳子， 其余 5 人先后下到井内平台往上拉， 拉了一会，刘 X 发现虎 XX 口吐白沫，杨 XX 也在流口水，徐 XX 瘫坐在平台上，就对张 XX 说：“情况不对，你赶紧上去打电话叫人”；19:00 左右，张给维修中心电气技术员蒋XX打电话通报了情况(蒋XX接电话后立即通知了中心书记赵 XX，赵即带人乘车从雅矿赶往现场相距 105km ；19：00 左右，中心材料员张 XX 下班时发现电工组工间末关门，就打电话给电工张 XX 询问，得知事故后即电话通知赵 XX、 中心主任牟 XX (休假)及源井距事故现场约2km职工王 XX；19:50 左右，牟电话通知了在外出差的矿业公司安环部部长孙 X 和副经理王 XX，虽即王电话通知了经理赵 X、孙电话通知了集团公司安环部副部长冯 XX)，张打完电话后又下到平台上救人，刘、张两人使劲摇动并喊叫平台上的三个人均没有反应，刘就叫张赶快上去，刘时张也开始全身发软，刘就拽着张往上爬，爬至井口位置时，刘也没劲了，只能拽着张待在井口边，同时又给 110、120 打了求救电话；这时接到事故电话的水源井职工王 XX 与其红星二牧场的朋友一起赶到现场，将刘、张二人放到平坦处， 处理完井口周围的杂物后， 就叫其朋友到路口去迎候 110、120 的救援人员并继续电话求救；王在腰部系上绳子前后 3 次下井救人，但此时刘和张已经无力气，随后新水源井赶到的一女职工，立即到红星二牧场找来了医生和几人，其中一人下到井中，将平台上的徐 XX、虎 XX、杨 XX 三人救出，经医生紧急抢救无效后，确认已死亡。因考虑到无安全防护设施，没有再下去救，待 120 急救车到达后立即将张 XX、王 XX 送往哈密地区医院医治；21:00 时左右，消防急救队到达，下井将蒋 X、张 X、司马 X 从井中捞出后，经急救中心医生诊断、确认已死亡。第二天刘 X 感觉不适，亦被送往医院医治。二、事故类别：中毒窒息三、整改措施：1.集团公司各单位必须认真汲取这次事故的经验教训，要在思想上要高度重视安全生产工作，深刻反思，做到举一反三，党政一反手要亲自抓安全，严格落实集团公司安全生产紧急会议精神和二季度安委会的具体安排、部署，进一步深化、细化安全生产责任制，反安全生产各项工作分解到每个作业环节、每个作业岗位、每个作业人员，并加强作业现场的安全监督和管理。2.雅矿公司要加快职业健康安全管理体系实施进度，充分做好前期法律法规和危害因素的辨识工作，认真确定风险级别，对辨识出的危害因素要逐一制定预防控制措施，并形成文件化的制度，纳入体系文件。3.雅矿公司要迸一步加大安全教育培训力度，认真落实“入厂三级安全教育”制度，特别是对调岗、换岗、轮岗及再上岗人员的教育培训，并严格按照教育培训课时、内容和要求组织实施;培训工作要讲究实效，根据危害因素辨识的情况，结合实际工作特点，大力开展事