上海汉泾实业有限公司“1·16”坍塌死亡事故调查报告.docx

上海汉泾实业有限公司“116”坍塌死亡事故调查报告上海汉泾实业有限公司“116”坍塌死亡事故调查组：关于上海汉泾实业有限公司“116”坍塌死亡事故调查报告的请示 （沪安事故调20151 号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任责任人的处理意见，并督促有关单位深刻吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。上海市安全生产监督管理局2014 年 3 月 27 日上海汉泾实业有限公司“116”坍塌死亡事故调查报告2015 年 1 月 16 日 7 时 55 分左右， 位于宝山钢铁股份有限公司炼铁厂烧结分厂内，上海汉泾实业有限公司的员工在四烧结二次混匀机进料端进行清料作业过程中，发生 1 起坍塌事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定（沪府发 200912 号） ，市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局宝山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.上海汉泾实业有限公司（以下简称汉泾公司） ，住所：宝山区罗泾镇陈行街 125 号 201 室，经营范围：金属构件五金、铁制品、木制品、纸制品、砼构件加工；普通机械设备维修等。2 宝山钢铁股份有限公司炼铁厂（以下简称炼铁厂）为宝山钢铁股份有限公司下属内部独立生产单位。其内部分为烧结分厂、原料分厂、炼焦分厂、高炉分厂、设备管理室及炼铁机关。地址：上海市宝山区富锦路 885 号内纬三路、经四路。（二）合同签署情况炼铁厂和汉泾公司签订炼铁厂落矿回收协力业务承包合同 。双方约定：在炼铁厂高炉、炼焦、烧结区域生产系统，汉泾公司（乙方）承担承包区域内的有关回收加工作业，负责归拢承包区域的有关废旧物品。承包期限自 2014 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。二、事故发生经过和救援情况2015 年 1 月 16 日凌晨，汉泾公司炼铁区域落矿清扫项目烧结作业区烧结四组林进国等 6 名作业人员按计划到炼铁厂烧结分厂四烧结二次混匀机内进料端进行积料清理工作。 筒体直径在完成保护架 （由槽钢和钢跳板组成）搭设、停电挂牌、三方确认等工作后。作业人员轮换进入保护架下，使用风镐开始进行积料清理工作。7 时 55 分左右，当林进国 1 人在保护架下作业时，上部的积圈料突然脱落，将保护架压垮，林进国被脱落的积圈料和散落的槽钢、跳板压住。事故发生后，现场炼铁厂烧结分厂运行作业区作业长曹雄立即拨打厂内急救电话，随后又通过电话进行报告。汉泾公司现场人员立即开展救援，扒开脱落的积圈料、槽钢和跳板，将林进国抬至混匀机外。8 时 12 分左右，救护车到达现场，8 时 32 分左右，林进国被送至上海交通大学医学院附属第三人民医院抢救。9 时 30 分，林进国经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况死者，林进国，男，53 岁，四川省南充市人，与汉泾公司签订劳动合同。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失约 102 万元四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因在清料作业中，筒体内部上方结圈料大面积脱落至保护架上。保护架因承载力严重不足而坍塌，导致在保护架下方作业人员被脱落的结圈料、槽钢及钢跳板砸中。（二）间接原因1.汉泾公司对结圈料大面积脱落情况预判不足，在制定方案前，未根据实际情况进行科学评估，所使用的保护架无法承载结圈料大面积脱落。2.汉泾公司在安排管理人员过程中随意性较大，现场管理界面不清晰。3.汉泾公司在督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患过程中措施不力。4.炼铁厂烧结分厂对结圈料实际情况预判不足，未能及时提示汉泾公司。（三）事故性质经调查认定，汉泾公司“116”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。五、现场勘查情况和鉴定情况（一）现场勘查情况1.事故发生地点位于宝钢股份公司炼铁厂烧结分厂四烧结二次混匀机筒体内部进料端部位,筒体内直径约 5m。2.结圈料脱落区靠近筒体进料端，沿筒体长度方向脱落长度 2.52m，落料位于保护架上方，沿环向大面积脱落，脱落结圈料最大厚度 0.4m，平均厚度 0.25m，脱落面积约 15m2。3.底部结圈料堆附近有一根槽钢(远离进料端)沿筒体长度方向平躺（10 槽钢，5.1m 长，此槽钢最大弯曲变形 0.22m） ；另一根槽钢（近进料端）埋入底部散落结圈料堆内。4.钢跳板散落在结圈料堆里外，其中有 6 块钢跳板外露（钢跳板尺寸约为：长 3.0m，宽 0.2