习惯性错误操作埋隐患 制度执行不力酿事故.docx

习惯性错误操作埋隐患 制度执行不力酿事故一、事故经过：2006 年 6 月 10 日 11 时 18 分，北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间四炉洗气值班工邸 XX (男、48 岁、工龄 30 年)、马 XX(男、24 岁、工龄6 年)按燃气调度电话通知，洗气系统配合进行倒水管作业。两人完成开西水管滤水器人口600mn 阀门，关东水管滤水器600mn 阀门操作后，11时 25 分向燃气调度汇报后做了记录。12 时 20 分，首钢安全处煤气防护站乙班班长张 X 在前往四高炉配合处理荒煤气管检修途中，发现四炉洗气系统煤气泄漏，立即通知燃气调度、厂调度室及煤气防护站，并要求在附近作业的运输部司机和调车员撤离煤气泄漏区域。动力厂燃气调度赵 X 接煤气防护站电话后， 迅即携带煤气报警器前往现场，在洗气值班室没有找到值班工，下来时发现四炉洗气系统的喷淋塔处煤气大量泄漏，而两名值班工已倒在塔下。赵 X 将情况通知燃气调度后，在试图将邱 XX 拖出泄漏区域的过程中也因中毒而昏倒。随即赶到的煤气防护站和动力厂有关人员将三人抬出危险区域，使用苏生器和胸外挤压对中毒人员进行救治，总公司接事故报告后马上启动应急预案，操作人员迅速关闭溢水管阀门，通知 120 急救，炼铁厂四高炉紧急停风，现场设置警戒线并安排专人监护，避免了事故的扩大。中毒人员被分别送往北京大学首钢医院和721医院， 其中中毒较重的邸XX、马 X 2 人经抢救无效，于 16 时停止抢救，宣布死亡。其他中毒人员中毒较轻，经救治后留院观察。二、事故类型：中毒或窒息三、事故原因分析：(一)职工错误操作及违章冒险作业是事故的直接和主要原因。1、习惯性错误操作，使洗气喷淋塔在偏低水位状态下运行(正常水位应在2200mm500mn 范围)，在补水异常的情况下导致亏水，造成煤气泄漏，是此次事故的直接原因。经查，发生煤气泄漏处是动力厂四炉洗气系统喷淋塔的溢流口。在洗气系统正常运行的情况下，溢流口应保持溢流状态。溢流水量随100mm、补水阀门开启量、喷淋塔入口煤气压力变化和煤气中的携水量不同而变化。事故发生前，喷淋塔的补水阀门无人调整，一直保持固定的开启状态，现场确认为 9 扣的开度。 喷淋塔入口煤气压力记录表明， 事故当日至事发时，人塔的高炉煤气压力一直在 12Kpa 左右的正常范围内波动。根据事故现场排污泄水阀明显的操作痕迹、现场模拟试验以及取证材料表明，邸、马 2 人在当日接班后 7 时 45 分一 8 时左右开启了喷淋塔和脱水塔的底部排污泄水阀冲淤，喷淋塔排污泄水阀当日曾完全开启，但排污后并未将阀门完全关闭，而是习惯性地留有一定的开度。事故调查组在事故现场的模拟试验表明，在保持事故当日喷淋塔补水阀门开启 9 扣的状态，即补水量一定的情况下，l50mm 排污泄水阀保留 8 扣以上开度时，塔内水位在 850mm 以下基本保持平稳，塔内总入水量与出水量达到平衡，虽然不会出现煤气冲出现象，但却是在偏低的水位状态下运行。在这种情况下，一旦补水量减少，随时可能出现因亏水而造成 U 型排水管被击穿的泄漏事故。因此，邸、马 2 人在泄水排污后末关闭泄水阀的错误操作，致使埋下了事故隐患，是造成煤气泄漏事故的直接原因。2、供水系统当日的倒管操作，造成管内积淀的泥垢堵塞补水阀门，这种偶发因素也是事故的直接原因之一。当日 11 时 25 分左右进行的供水倒管作业，洗气系统由原东水管供水改为西水管供水，在供水系统切换时，因水流及压力的变化，部分水管由静态改为动态， 管道内积淀形成的泥垢(洗气系统的水是经沉淀处理后自身循环，长期使用的，水中悬浮物较多，在 70mg/L 左右，因而很容易结垢)被冲带到补水阀门前，堵塞了水流，造成补水量大量减少。此时由于末关闭泄水阀而造成的泄流使塔内出现亏水，从而迅速降低喷淋塔 U 型排水管的有效水位高度，当塔内高炉煤气压力大于排水管水位压力时，煤气会冲破水封造成跑气泄漏。事故调查组的现场试验证实，当补水阀门开启 3 扣(事故发生时为开启 9 扣，开 3 扣是模拟阀门被泥垢堵塞状况)，泄水阀保留 8 扣开度时，喷淋塔液位从 710mm 仅 6 分钟即降至 50mm、(附表及水位曲线)。由于喷淋塔下部为锥体，水位降至 U 型排水管底部的速度将更为迅速。因此，泥垢堵塞补水阀门的偶发情况在泄水阀末关严的不安全状态下最终造成煤气泄漏。3、职工进入煤气地区不按规定携带防护用品是造成死亡事故的主要原因。经查， 由于洗气系统是煤气岗位， 动力厂为各岗位配备了完备的防护装备。除安装固定点煤气报警器外，为每名当班岗位工人都配备了便携式煤气报警器，班组备有足够数量的氧气和空气呼吸器。此外，安全规程、技术操作规程对在煤气地区操作、检修、巡检和事故状态下对防护器材的使用都有明确要求。经分析，10 日上午 11 时 2