献县城东冀中建筑器材厂“12.23”一氧化碳中毒事故调查报告.docx

献县城东冀中建筑器材厂“12.23”一氧化碳中毒事故调查报告2012 年 12 月 23 日 13 时 10 分， 献县城东冀中建筑器材厂发生一起一氧化碳中毒事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 125 万元。12 月 24 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） ，沧州市政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局、市监察局、市工会和献县政府等相关部门人员组成的献县城东冀中建筑器材厂“12?23”一氧化碳中毒事故调查组（简称事故调查组） ，并邀请市检察院派员参加，对事故展开调查。事故调查组通过勘查现场、查阅相关资料和对相关人员进行询问及专家技术分析等，查明了事故原因，分清了事故责任，认定了事故性质，并提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况献县城东冀中建筑器材厂位于献县河城街镇小屯村，2001 年建立，法定代表人孙宝同（身份证号：132924194811242214） ，为个体经营户，经营范围为灰铸铁件、扣件、建筑仪器，安全网加工销售租赁。该厂主要生产建筑钢管脚手架，现有职工 70 余人。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生部位简述。冲天炉为献县城东冀中建筑器材厂主要生产设备之一，该冲天炉自 2003年开始使用，其产生的烟气中含有大量的灰尘，不符合环保要求。按当地环保部门要求，该厂在冲天炉顶部加装了炉顶喷淋式除尘器，该除尘器为湿法除尘器，约 3 米高。冲天炉顶部通过一个直梯连接到除尘器口，通过两台水泵加压将集水坑的水送到炉顶除尘器经喷嘴喷出除尘，污水汇集到除尘器下部集水槽经除尘器底部的下水管回流至集水坑。 该除尘器于 2011年冬季安装，安装后曾多次因循环水中带有大量灰渣杂质导致喷头堵塞。2012 年入冬以来，除尘器喷头经常堵塞，无法喷淋。因企业内部实行承包作业，大炉工王金鹏承包了冲天炉冶炼环节生产作业，并多次对除尘器内水管进行疏通作业。（二）事故发生经过。2012 年 12 月 23 日上午 10 时左右，献县城东冀中建筑器材厂内冲天炉开始点火烘炉。13 时左右，王金鹏在烘炉完成后准备开工，因炉顶喷淋式除尘器水管喷头堵塞无法喷淋除尘，王金鹏用湿毛巾捂住口鼻，进入炉顶除尘器内部，敲打除尘器内水管进行疏通作业。在冲天炉旁正在配料的刘俊堂发现王金鹏进入除尘器中几分钟都没有出来，且听不到作业时的敲击声，随即向王金鹏喊话也未听及回声，意识到可能出事了，立即赶往办公室报告厂长孙宝同。孙宝同立即拨打 110、119、120 请求救援。期间，在现场工作的炉工王金影（王金鹏堂弟，与王金鹏在一起工作）及该厂零杂工赵万宏也意识到王金鹏可能出事了，就先后顺着梯子爬上炉顶，进入除尘器内部进行施救，由于除尘器内部聚集高浓度的一氧化碳，两人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除尘器内。闻讯赶到现场的孙宝同阻止了其他人的盲目施救行动，并指挥现场员工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把炉内焦炭熄灭。消防车及救护车也相继赶到现场。因消防车云梯高度不够，孙宝同找来吊车，消防人员配备空气呼吸器进入除尘器内，用绳索将被困人员捆住由吊车将人救出。（三）事故应急处置情况。王金鹏、王金影、赵万红等三人被救出后，陆续被送往献县医院抢救。献县政府接到事故报告后，立即启动了生产安全事故应急预案，主管副县长彭春河第一时间赶赴现场，参与指挥救援，并指示献县人民医院不惜一切代价抢救伤员。由于中毒较深，经抢救无效，三名伤者分别于当日 15 时10 分、15 时 40 分和 17 时相继死亡。沧州市安全监管局接到事故报告后，值班领导带领有关工作人员立即赶到事故现场了解情况指导工作。（四）事故发生后采取措施。事故发生次日，献县政府召开了全县安全生产大检查紧急会议，要求各乡镇各部门按照会议要求，按照“属地管理”原则，抽调骨干力量采取分组包片、全面排查、联合执法的方式，深入开展安全生产大检查、大整治行动。一是全部玛钢企业全部停产整顿，待验收合格再生产；二是由安监、质监两部门的班子成员带队组成了 11 个督导组，分包乡镇，对乡镇的大检查工作进行督导，及时掌握各乡镇和部门的工作进展情况；三是针对玛钢铸造特色产业数量多、基础设施差、规模大小不一、人员素质参差不齐的特点，责成献县安监局邀请省级专家为全县各乡镇主管副职、安监站长和扣件玛钢企业负责人 240 余人进行了为期 2 天的安全培训，进一步提高企业负责人和安全管理人员的安全管理水平和安全意识。三、事故原因（一）直接原因。大炉工王金鹏未采取有效的防护措施，冒险进入含有一氧化碳场所进行作业，导致一氧化碳中毒，是事故发生的直接原因；炉工王金影、零杂工赵万宏两人未采取任何防护措施，盲目进入除尘器内施救，是导致事故扩大的主要原因。