某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故.docx

某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故1）事故经过2007 年 5 月 11 日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成 5 人中毒受伤。2007 年 5 月 11 日，炼油厂加氢精制联合车间航煤脱臭装置正常生产，柴油加氢装置按照公司的统一安排进入停工处理阶段： 11 日柴油加氢装置热氢带油结束，反应系统处于降温降压过程中。车间技术干部朱某 15 时 30分安排白班人员对 V-101 罐进行泄压（通过航煤脱臭装置在用的 V-206 罐泄往低压瓦斯系统管网） ，操作工按操作卡要求进行泄压操作。此后 3 个小时 V-101 压力逐渐上升至 1.0MPa。在白班与中班的交接班会上，车间技术干部朱某再次口头安排接班班组接班后，对 V-101 罐进装置新氢阀门进行检查。明确是否存在阀门内漏或关闭不严的现象；检查完毕后，对 V-101 罐进行泄压操作，准备对进装置新氢阀门的后法兰处打盲板。18 时 30 分，车间技术人员周某开具了检维修工作票，通知设备安装公司检修人员准备对该阀加装盲板（该阀位于管廊上，距地面高度 4.3 米，管径 150mm） 。18 时 43 分 DCS 显示 V-101 罐压力上升至 1.02MPa，当班班长进行泄压作业，当压力卸至 0.2MPa 时，为了验证进装置新氢阀是否存在关不严或存在内漏现象，他打开进 V-101 新氢阀门后，又迅速关闭该阀门，随后关闭了 V-101 罐底的压液阀。 回到操作室后， 安排当班操作人员玉某进行 V-101罐的泄压操作。玉某打开 V-101 罐底压液阀后用对讲机询问内操：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。随即返回操作室待命。检修施工作业班长郭某接到工作票后，办理了高处作业票，于 18 时 50 分带领施工人员王某、孟某、吴某、周某等四人来到现场。其中郭某在地面监护，吴某等四人上到管廊上系好安全带，王某、周某首先开始拆卸法兰螺栓，孟某、吴某在一侧等待替换。车间运行三班班长指派岗位人员玉某共同地面监护。19 时 15 分，作业人员先后松开全部 8 颗螺栓，当拆下上部两颗螺栓时，外泄气体量有所增大，随即在一侧等待替换的孟某(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴某在救孟某时摘除了安全带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭某和玉某立刻前往车间呼救。车间管理人员朱某、王某、周某闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱某中毒从脚手架坠地，王某、周某也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120 急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。2）事故原因（1）直接原因由于操作工在进行 V-101 罐向在用的 V-206 罐泄压过程中，违反生产受控管理制度，没有使用操作卡，责任心不到位，违章操作，未及时关闭 V-101罐底压液阀；加装盲板的工作负责人以及当班其他人员没有认真确认施工作业条件，当新氢线法兰松开后，V-206 罐内含高浓度 H2S 气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。 （事故发生五小时后检测V-101 罐内残存气体中 H2S 含量为 42g/m3）（2）间接原因违章指挥，生产受控不落实a.停工过程中出现异常，没有认真分析原因，也没有进行评审，违反了变更管理的要求。5 月 11 日 15 时 30 分，白班操作人员按车间技术人员的安排，进行了新氢系统的第一次泄压操作。但压力泄下后又重新上升，到 18时 43 分，压力上升至 1.02MPa。车间技术人员没有认真分析原因，更没有进行评审，在 18 时 30 分开具了打盲板的检维修工作票。b.技术干部违反 停工规程 ， 在打新氢线盲板前没有严格按照 停工规程的要求安排对新氢线进行氮气置换。本次加氢停工，炼油厂对停工规程进行了厂级评审：针对新氢线打盲板风险进行了重点讨论，认为 V-101 泄压后打盲板作业仍然存在氢气和硫化氢的风险。要求在进行加装新氢线盲板作业时要对新氢线进行氮气置换并对置换结果进行分析化验。车间在修改后的规程中也做出了相应的修订完善。并编制了容-101 泄压操作卡和容-101 泄压置换，打氢气进装置盲板两张操作卡。但实际作业时，既没有进行氮气置换，也没有进行分析化验，依然是按照修改前的停工规程进行操作。c.操作指令的下达没有执行操作卡制度。按照生产受控的要求，操作指令的下达，必须填写操作卡，以操作卡的形式下发给操作人员执行。但车间技术人员却无视规章制度，小夜班的两次泄压操作均是口头下指令。接班后班长明知生产工艺状况已经发生重大变动，在技术干部口头安排工作后，非但没有要求车间技术干部签发重新评审编制的泄压操作卡 ，自己也向操作工口头安排工作。层层违反生产受控管理的