锦州石化公司“2010.8.8”窒息事故.docx

锦州石化公司“2010.8.8”窒息事故2010 年 8 月 8 日 11 时， 锦州石化公司连续重整装置在检修后开工过程中，发生一起氮气窒息事故。事故造成 1 名承包商员工死亡。一、事故经过锦州石化公司连续重整装置在检修期间发现碱洗塔 C-251 喷嘴腐蚀损坏需进行更换。8 月 4 日，碱洗塔 C-251 喷嘴到货。8 月 6 日，车间设备员张某联系施工队伍回装。喷嘴回装工作由某公司安装二队完成，安装二队队长任某安排管工段长赵某带领施工人员实施作业任务。13 时左右，车间设备员张某联系办理检修作业票、封孔票、有限空间作业票等作业许可。13 时35 分采样分析合格后，施工人员赵某同冯某进行喷嘴回装。碱洗塔共有两个喷嘴，分别安装在塔的上部和中部，因喷嘴结构原因，中部喷嘴必须在塔内安装， 但上部喷嘴可以在塔外安装。 由于新制作的上部喷嘴尺寸略大，因此没有回装，当装完碱洗塔 C-251 中部喷嘴后，直接封塔下部人孔，当日作业结束。因上部喷嘴尺寸需要修改，安排喷嘴修改后进行器外安装。8 月 6 日 17 时，装置再生系统进行氮气保压，再生系统变为氮气环境。8 月 8 日 9 时左右，赵某带领施工人员冯某到车间协商准备对喷嘴进行修改。赵某在本单位检修院内对喷嘴进行修改后，会同冯某返回重整装置，在没有通知车间，没有办理任何作业许可的情况下，到碱洗塔上部进行原计划 8 月 9 日进行的喷嘴安装作业。两名检修人员安装过程中发现修改后的喷嘴仍不能从塔外直接安装，但检修人员并没有再对喷嘴进行修改，而是擅自采取进碱洗塔安装的方案，即：卸下喷嘴喷头，先将管段部分插入法兰孔。约 11 时左右，赵某打开碱洗塔上人孔防护护板进入塔内欲进行喷嘴的喷头安装，进入后随即昏倒，冯某见状后在塔外立即展开施救，施救没有成功，于 11 时 6 分拨打公司报警电话，公司气防队员到达现场后将赵某救出，经医院抢救无效死亡。二、事故原因1.直接原因碱洗塔 C-251 内为氮气环境，塔内氧气含量不足，赵某违章擅自进塔后因氮气窒息死亡。2.间接原因（1）承包商员工违章作业。检修人员赵某、冯某在未经车间允许、未办理任何作业许可的情况下，进行检修作业并擅自进入碱洗塔 C-251 内，违反了集团公司反违章禁令规定中“严禁无票证从事危险作业”的要求，违反了锦州石化公司工程维检修管理办法以及锦州石化公司有限空间作业管理办法5.1 条款中“进入有限空间作业，必须办理有限空间作业票”的要求。（2）喷嘴尺寸变化导致在线检修。喷嘴为此次大修中新制作的，因为车间没有提供详细的加工图纸，参照腐蚀变形的原喷嘴实物定制加工配件，导致新制作的上部喷嘴尺寸发生变化，造成原计划碱洗塔外直接安装的上部喷嘴 8 月 6 日无法安装，使原计划检修期间完成的工作改为开工后在线检修，增加了作业风险。（3）没有制定工艺安全防范措施。8 月 6 日 17 时，再生装置开工，车间没有对碱洗塔检修可能的风险进行评价，认为喷嘴安装在外部进行，并不需要检修人员进入塔内，没有制定工艺安全防范措施（如：短时间停氮气、盲板隔离等）实现风险源头控制，为事故埋下隐患。违反了锦州石化公司装置开停工管理办法4.1.2 条款中“开、停工前，装置所在单位进行风险评价，根据评价结果确定相应的风险控制和削减措施”的要求。（4）安全防护不到位，属地监管缺失。碱洗塔 C-251 处于氮气环境，车间仅采取简单的加盖板防护措施，未设置有限空间警示提示及明显的标识，现场无人监护，没有制定落实从根本上防止人员进入的有效物理措施。违反了锦州石化公司维检修安全管理办法5.9.4 条款中“对装置内不检修的设备，要采取安全措施，要设有明显标志”的要求；8 月 8 日，检修人员进入生产装置进行喷嘴安装作业，且打开盖板进入塔内，属地单位没有任何人发现并制止。违反了锦州石化公司属地管理办法5.2 条款规定“车间是属地管理者，负责独立属地内安全管理工作，对属地范围内人的行为及物的状态负管理责任”的要求。（5）施工单位检修方案不完善。在碱洗塔 C-251 检修前，检修单位没有制定有针对性的检修方案，通用方案中未明确碱洗塔 C-251 检修的步骤和具体方法，不能有效指导检修人员的作业，无法满足安全作业的要求。违反了锦州石化公司维检修安全管理办法5.9.3 条款中“施工单位要制定安全施工方案和应急计划或项目 HSE 计划书，报作业所在单位批准，危险性大的检维修项目要实行风险管理，制定削减风险措施”的要求。（6）车间没有进行安全交底。在碱洗塔 C-251 检修前，车间没有进行检修前的安全交底， 特别是在再生部分开工后， 碱洗塔内部环境已经发生变化，8 月 8 日检修人员来车间时，车间并没有予以告知，违反了锦州石化公司维检修安全管理办法5.6 条款中“生产单位应向检维修人员进行安全交底”的要求