“3•23”煤气中毒事故_3.docx

“323”煤气中毒事故事故时间：2014 年 3 月 23 日事故类别：中毒和窒息伤亡情况：两人死亡，十七人受伤事故概况：2014 年 3 月 23 日，云南省玉溪市玉昆钢铁集团有限公司高速线材厂员工在处理加热炉煤气阀站盲板阀故障时发生一起煤气中毒事故，造成 2 人死亡，17 人受伤。单位概况：玉昆钢铁集团有限公司成立于 2000 年，民营企业，位于云南省玉溪市红塔区北城工业区，职工约 3000 人，主要生产线材和螺纹钢，年产钢材 280万吨。事发高速线材厂员工 350 人，年产量 75 万吨。采用热轧工艺，主要设备有高速轧制机和加热炉。加热炉燃烧介质为高炉煤气。事发阀站位于高速线材厂的煤气输送管道上，用于控制煤气流量，主要由调节阀和盲板阀组成（见附件 1） ，可在高速线材厂控制室远程操作。煤气管道管径 1.4 米，压力 0.5 兆帕，煤气流量 1700 立方米每小时；煤气流向为高炉煤气系统调节阀盲板阀加热炉。盲板阀由阀体、扇形阀板、驱动装置和锁紧装置构成(见附件 2)。事故经过：3 月 13 日，事发高速线材厂全线停产检修。3 月 23 日该厂开始做复产准备。早 7 时 40 分左右，厂长纽 XX 向总调度室汇报准备工作已完成。8 时30 分左右，总调度室指挥开始向线材厂输送煤气。9 时 10 分许，纽 XX 在2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编14启动煤气阀站的阀门时，盲板阀未开启成功。纽 XX 便带 1 人前往阀站检查，监护人员检查发现阀站附近有煤气泄漏，但纽 XX 不顾劝阻去阀站处理盲板阀故障，随即晕倒在阀门边，现场监护人员立即报告公司。9 时 38左右，公司关停全公司煤气管网，并组织人员开始施救，应急处置不当造成施救人员中毒，其中 2 人经抢救无效死亡，17 人中毒。事故原因：初步判断事故直接原因是违章在调节阀开启状态下，盲板阀承受管道内煤气压力较大，致使盲板阀驱动电机烧坏，盲板阀未完全打开，使得煤气从盲板阀内扇形阀板与阀体的孔缝间溢出，导致未采取防护措施的处理盲板阀故障的纽 XX 等人中毒。救援人员在未采取有效防护措施的情况下盲目施救导致事态扩大。存在问题：1、制度不健全。在复产引煤气时没有制定实施方案，缺少煤气作业的审批和确认等制度及安全操作规程。2、违规操作。在调节阀开启状态下启动盲板阀，造成盲板阀开启过程中受压过大，电机烧坏，致使现场煤气泄漏。3、违章作业。该厂厂长在不佩戴任何防护装备的情况下处理现场故障，致使其中毒倒下，导致伤亡事故发生。4、防护装备维护不善。现场仅有的两台空气呼吸器在救援使用时不到两分钟便失效。5、盲目施救。现场救援人员在未佩戴防护装备的情况下多人多次进行施救，导致事故扩大。