天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息较大事故调查报告.docx

天津渤化永利化工股份有限公司“426”中毒和窒息较大事故调查报告一、基本情况事故相关单位和人员情况1.天津渤化永利化工股份有限公司（以下简称渤化永利公司）渤化永利公司成立于 2000 年 12 月 20 日，为股份有限公司系国有独资企业，统一社会信用代码：91120116103609732D，注册资本 300000 万人民币，法定代表人：王义龙，注册地址：天津滨海新区临港经济区渤海十路 3369 号。经营范围：氨、甲醇、乙酸、异丁醇、 异丁醛、丁醇、硫酸、甲醛、丁醛、辛醇、聚甲醛、小苏打、纯碱、 氯化铵、丙酸的制造；普通货运；自有厂房租赁；设备租赁（汽车除外） ；仓储（危险品除外） ；经营本企业自产产品的出口业务和本 企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进出口业务（国家限定 公司经营或禁止进出口的商品及技术除外） ；化工技术咨询（不含中介） ；广播电视节目制作、发行。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。 安全生产许可证编号（津）WH 安许证字2012LG0002，有 效期截止日期为 2018 年 10月 20 日，许可范围：氨（300000 吨/年） 、 甲醇（504000 吨/年） 、乙酸（200000 吨/年） 、异丁醇（48800 吨/年） 、 异丁醛（49080 吨/年） 、丁醇（170000 吨/年） 、硫酸（18000 吨/年）生产；中间产品：一氧化碳和氢气混合物 （280000 吨/年） 、 甲醛 （44400 吨/年） 、 丁醛 （499540 吨/年） 、丙酸（500 吨/年）生产。2.张钢强与张朝阳组建的劳务队张钢强（男，身份证号：410728197512174016，河南省长垣县人）和张朝阳（男，身份证号：410728197703254019，河南省长垣县人）组织的劳务队伍（以下简称张钢强劳务队）以中石化工建设有限公司（以下简称中石化建公司）的名义在 2018 年 3 月实际承揽了渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部变换工段（以下简称事故装置）的检维修工程。该工程计划在渤化永利公司 2018 年停工检 修期间（2018 年 4 月 10 日至 4 月30 日）完成，双方未签订书面合同。3.张钢强劳务队与中石化建公司的关系张钢强劳务队在2016 年和2017 年期间曾11 次代表中石化建公司承揽了渤化永利公司部分检维修项目。2018 年 3 月，张钢强劳务队又以中石化建公司的名义与渤化永利公司达成事故装置的检维修协议。经事故调查组委托天津明正司法鉴定中心鉴定，张钢强劳务队在 2018 年渤化永利公司检维修工程的商务报价单上所使用的中石化建公司公章系伪造。中石化建公司也未就渤化永利公司事故装置的检维修工程授权张钢强劳务队参与投标及相关检维修工作。事故项目情况1、总体情况渤化永利公司按照消除设备隐患、恢复设备性能、保证设备本质安全的要求，结合特种设备检测和公司改造项目进行 2018 年停工检修。全部检修项目 866 项，其中重点项目 89 项。特种设备检测： 压力容器 412 台，压力管道 228 条， 安全阀 645 套。 重点项目主要有热电 3#高压炉和 2#发电机大修，1#煤气化炉大修，合成氨变换更换催化剂，一期丁辛醇净化槽保护剂更换及辛醇 加氢催化剂更换，醋酸优化项目改造对接，技措项目系统对接（3# 煤气化炉优化建设项目、蒸汽管网优化、11 万站扩容、热电除氧器 蒸汽改造、 空分后备系统等） 。 停检工作安排在 2018 年 4 月10 日开 始逐步停车，计划 4 月 30 日检修完毕开车运行。2、事故涉及的装置情况事故发生在该公司煤化工事业部合成氨运行部变换工段。煤化工事业部所辖区域有日投煤量 2000 吨煤气化炉两套、年产 50 万吨甲醇装置一套、年产 30 万吨合成氨装置一套、年产 20 万吨制气装 置一套、配套输煤系统一套，事业部下设储配运行部、煤气化运行部、甲醇运行部、合成氨运行部、设备管理部、安全管理部、经济 技术部、生产管理部、质量管理部、综合办公室等。 此次煤化工事业部停产检修项目共计 414 项，重点项目 43 项， 主要有磨煤机大修、1#煤气化炉大修、CO 压缩机大修、合成氨变换 炉 1#2#3#变换催化剂更换、合成氨气压机更换主气阀，甲醇气压机大修、WSA 冷凝器大修、压力容器及压力管道检测修复、安全阀校验更换等。其中，压力容器检测 164 台，涉及拆封头、开人孔；压力管道检测 145 条，检测 3445 道焊口。按照该公司安排，停检工作 在 2018年 4 月 10 日开始进行。本次事故发生在合成氨 3#变换炉变换催化剂更换后的气密性试验阶段。事发经过2018 年 4 月 26 日 19 时 50 分左右，张钢强劳务队人员葛雪峰安排雪强、谢顺成、汪设三