上海翁牌冷藏实业有限公司“8•31”重大氨泄漏事故.docx

上海翁牌冷藏实业有限公司“831”重大氨泄漏事故2013 年 8 月 31 日 10 时 50 分左右， 位于宝山城市工业园区内(丰翔路 1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成 15 人死亡，7人重伤，18 人轻伤。事故经过及事故救援情况（一）事故经过8 月 31 日 8 时左右， 翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。 至 10 时 40 分，约 24 人在单冻机生产线区域作业，38 人在水产加工整理车间作业。约 10时 45 分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10 时48 分 20 秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约 7 次轻微震动，单次震动持续时间约 1 至 6 秒不等。10 时 50 分 15 秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。（二）事故救援情况事故发生后，翁牌公司员工立即拨打 119、120、110，同时展开自救、互救。10 时 51 分，苏训怀等 5 名工人先后从事发区域撤离；在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出 3 名伤者。同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人进行大气监测。事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况该起事故造成 15 人死亡，7 人重伤，18 人轻伤。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失约 2510 万元。事故发生的原因和事故性质（一）直接原因严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。（二）间接原因1、翁牌公司：（1）违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。（2）主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。（3）水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。（4）氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。（5）氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。（6）安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。（7）公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。（8）擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。2、政府监管部门宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。（三）事故性质经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“831”重大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）事故责任人员的责任认定及处理建议1、翁牌公司人员（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事长、总经理。作为公司安全生产第一责任人，在主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局，违法建设构筑物，将设备交给无资格人员进行设计和施工；未组织健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识。对事故发生负有直接责任。（2）缪柏强，翁牌公司安全经理。未健全并落实安全技术规程及操作规程，员工安全生产教育培训不到位；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识； 对存在的安全隐患排查治理不力。 对事故发生负有直接责任。（3）孙晋快，技术工程师。在明知企业负责人违法改建加工车间、本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情况下，违法设计单冻机生产线。对事故发生负有直接责任。（4）潘泽旭，氨压缩机操作工。在未取得特种作业人员操作证的情况下，违规对加工车间的单冻机进行热氨融霜作业，致使氨泄漏，引发事故。对事故发生负有直接责任。（5）陈永标，承接翁牌公司业务的个人。违法承接单冻机生产线管线施工建设， 单冻机生产线管线焊接不符合技术规范要求， 存在重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。公安机关已对上述五名人员采取强制措施，建议司法机关以涉嫌重大责任事故罪，依法追究刑事责任。（6）陈倍利，翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全教育培训；未告知作业场所存在的危险因素，违法组织生产。对事故发生负有直接责任。鉴于陈倍利在事故中重伤，建议治疗结束后，视情追究相应的责任。（7）乐素英，翁牌公司加工车间主任。作为企业部门安全生产第一责任人， 未对招用的临时用工进