唐山市玉田建邦实业有限公司“2·14”中毒窒息事故调查报告.docx

唐山市玉田建邦实业有限公司“214”中毒窒息事故调查报告2013 年 2 月 14 日 19 时 45 分左右，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂铁粉烘干车间发生一起煤气中毒窒息事故，造成两人死亡，直接经济损失约 120 万元。事故发生后，按照国家有关法律法规规定，县安监局、县公安局、县检察院、县监察局、县总工会和郭家屯乡政府等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“214”煤气中毒窒息事故调查组，展开事故调查。一、事故单位概况唐山市玉田建邦实业有限公司位于玉田县郭家屯乡阮庄子，法人代表刘海彬，工商营业执照注册号：130229000001503，注册资本 1 亿元。主要经营：球墨铸管、马钢铸件；炉料经销 、不锈钢、特种钢生产及销售。公司设有办公室、财务部、设备部和安全部等 8 部（室） 。现有员工 1200 余名，其中专职安全管理人员 7 名。二、事故发生经过2013 年 2 月 14 日 7 时 30 分左右， 唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂铁粉烘干车间烘干机准备点火生产，点火工江庆川负责点炉，但经几次点火后都未成功，于是，江庆川将点火情况向竖炉分厂厂长湛春东做了电话报告。10 时，湛春东决定停止烘干炉点火，并电话告诉江庆川关闭烘干机全部阀门并撤出全部人员。19 时 20 分，唐山市玉田建邦实业有限公司竖炉分厂勤杂工高占山在分厂院区内清扫杂物，由于当时温度低、风速大，高占山便走进烘干车间避风，高占山在烘干车间避风时突然晕倒。班长刘天秀巡检时未发现高占山，当刘天秀走到烘干车间门口时，看到高占山使用的扫把放在烘干车间门口，听到车间内的煤气报警仪在报警，其未佩戴空气呼吸气便进入烘干车间寻找高占山，刚进入不久，也晕倒在地面上。19 时 40 分，湛春东和带领分厂副厂长徐自营巡检，二人巡检至烘干车间东门口时，听到车间内一氧化碳报警仪在报警，闻到有散发的煤气味，看到距车间门口四米处有一人趴在地面上。二人认为距趴在地上的人较近，便憋气进入车间将其抬出，抬出后确认是刘天秀。湛春东立即将煤气泄漏情况电话通知公司煤防站，19 时 50 分左右，公司煤防员赶到烘干车间。湛春东、徐自营与两名煤防员佩戴空气呼吸器和携带便携式煤气报警仪进入烘干车间寻找泄漏煤气阀门，他们进入烘干车间内后发现高占山趴在烘干机皮带机南侧地面上，立即将其救出。事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话。十分钟后，“120”急救车赶到事故现场，并立即将刘天秀和高占山送往玉田县医院救治。2 月 15 日 11 时 10 分，刘天秀经抢救无效后死亡；2 月 15 日 12 时 15 分，高占山经抢救无效后死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因烘干车间烘干机机头煤气阀门腐蚀老化严重，煤气阀门关闭后密闭不严导致煤气泄漏，高占山进入烘干车间避风时，吸入煤气中毒晕倒；刘天秀听到车间内的煤气报警仪在报警，其未佩戴空气呼吸气便进入烘干车间寻找高占，也吸入煤气中毒晕倒。这是造成事故发生的直接原因。（二）间接原因1安全管理不到位。唐山市玉田建邦实业有限公司关闭烘干机全部阀门并撤出全部人员后，现场未设置安全警示标识，拉设警示条，安全管理存在漏洞。2安全培训不到位。唐山市玉田建邦实业有限公司安全教育培训不到位，致使职工安全意识淡薄，对作业场所可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差，盲目施救。造成二次伤害。