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20152015 年度年度 HSEHSE 安全监督站监督检查计划表安全监督站监督检查计划表月份 监督检查类别 监督检查计划 监督检查内容描述 检查单位1专项检查专项检查冬季安全生产专项检查针对冬季安全生产，安全设施专项检查日常巡查HSEHS
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安全通道专项安全检查表安全通道专项安全检查表记 录号：工程项目单位使用编号：检查部位结果表示合格无此项不合格检查项目序号检查内容检查结果现场检查1施工场内人行通道基础应牢固，走道表面保持平整整洁畅通，无障碍堆积物，无积水2施工通道的临空2m
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K K 型往复式给料机安全检查表型往复式给料机安全检查表检查性质：检查时间：年月日检查依据隐患排查管理制度检查方法现场查看检查项目K 型往复式给料机序号 检查内容检查标准检查结果1设备管理整洁无积灰，现场无杂物2标识标牌内容完善，巡视到位。
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安全防护棚搭设验收表安全防护棚搭设验收表工程名称紫晶龙华广场项目工程 施工单位江苏龙海建工集团项目经理顾立宏验收部位序号项目验收要求验收结果1设置部位塔式起重机回转半径范围内的固定作业区生活区办公区上方应设置安全防护棚。2基础底部坚实平整，
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变配电站库安全检查表变配电站库安全检查表序号序号检查项目检查项目检查内容检查内容检查方法检查方法检查记录检查记录评估意见评估意见1 1变电站环境变电站环境变配电间门应向外开，高压室间门应向低压间开，相邻配电室门应双向开门，窗，孔装设网孔小于
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OCVOCV 检测机安全检查表检测机安全检查表目的对生产过程及安全管理中可能存在的危险有害危险因素及缺陷等进行查证，查找出不安全因素和不安全行为，以确保隐危险有害因素或缺陷存在状态以及它们转化为事故的条件能够得到及时控制，通过制定整改措施，
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安全生产监理检查表安全生产监理检查表 准备阶段准备阶段 项目名称:年月日序号检查项目1施工组织设计编制及执行情况2专项方案编制及执行情况3施工单位安全监管机构及安全生产规章制度的建立4施工单位安全资质及安全施工许可证5项目经理专职安全员及特
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电厂电接点水位计安全检查表电厂电接点水位计安全检查表检查性质：检查时间：年月日检查依据隐患排查管理制度检查方法现场查看检查项目电接点水位计序号 检查内容检查标准检查结果1设备管理整洁无积灰，现场无杂物2平台扶梯护栏完整无缺失3标识标牌内容完
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安全生产检查表内业安全生产检查表内业项目名称： 建设单位：施工单位： 监理单位：检查日期： 检查人员：类别序号检查项目基本情况评分03366779910安全管理1成立安全领导及管理机构2建立健全安全管理制度签订安全责任书3制订操作规程4建立
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包装机安全隐患排查表包装机安全隐患排查表设备设施名称：包装机排查人员：年月日排查内容序号排查项目排查依据排查情况1平台无损坏不开裂无变形2包装秤选型正确规格适宜安装好，无损坏，正常使用3支承支座牢固齐全基础完整无严重裂纹，无不均匀下沉，紧固
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三宝三宝四口四口防护检查记录表防护检查记录表被检查单位全称： 检查部位： 编号：序号检查项目检查标准检查情况整改结果1安全帽进工地人人佩戴安全帽安全帽进工地人人佩戴安全帽安全帽佩戴按规定符合标准。佩戴按规定符合标准。2安全网在建工程外侧用密
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安监员日常巡查记录表安监员日常巡查记录表检查日期年 月 日 班检查人员及验证人员检查：验证：施工部位检查情况存在问题及整改要求处置方式验证情况符合不符合口头通知书面通知完成月 日符合不符合口头通知书面通知完成月 日符合不符合口头通知书面通知
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3535 吨锅炉季度安全检查表吨锅炉季度安全检查表关键装置重要部位：35 吨锅炉时间：2006 年9 月 28 日编号：OHSAH064序号检查项目 检查标准内容检查依据检查方法检查情况符合性评价备注1防护用品完好齐全表面卫生良好公司绩效测
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20212021 年节假日前安全检查年节假日前安全检查序号 检查内容检查标准检查情况处置情况备注1节日工作安排有无安排节日值班2值班表是否下发3库房屋顶检查各库房屋顶是否有漏雨4重要岗位是否有防范措施5暂时未整改完的安全隐患是否有保障措施6
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11 炉辅机定期检查记录炉辅机定期检查记录序号辅机名称检查项目检查周期1燃烧器有无异常每天2吹灰器有无异常每天减速机及链条润滑每天31A空预器导向轴承油位每天导向轴承油温每天支撑轴承油位每天支撑轴每天序号辅机名称检查项目检查周期承油温减速机
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一通三防一通三防审计式监察要素审计式监察要素序 监察内容监察要素检查方法参考标准备注1通风全监控所有矿井必须 装备矿井安全 监控系统。矿井 安全监 控 系 统的 安装使用和 维护必须符合 要求。现场检查。高瓦斯矿 井未建立监控系统， 瓦斯监
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安全教育检查表格安全教育检查表格序号检查项目 检查内容检查结果1新职工安全教育查教育记录，新职工上岗前是否全部进行厂级车间级班组级安全教育查培训和考核记录，是否有考试试卷和成绩记录查培训和考核记录，每人是否都掌握安全基本知识2特种作业人员定
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低压电气线路安全检查情况表低压电气线路安全检查情况表检检 查查 内内 容容检检 查查 记记 录录水平敷设至建筑物的垂直距离在阳台平台和跨建筑物顶 2.5在窗户上 0.2在窗户下 0.8与其他线路交叉敷设在高压线路下方2.0敷设在有弱电线路上
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班组防火安全自查表班组防火安全自查表项目名称年星期发现隐患情况隐患产生原因整改情况负责人签名月日班组自查一二三四五六日部门意见保安部意见使用说明1. 班组成员每天对本单位自查一次并记录。2. 发现隐患立即整改，难以整改的应立即向本部门防火责
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5D6005D600 灌装机安全隐患排查表灌装机安全隐患排查表设备设施名称：5D600 灌装机排查人员：年月日排查内容序号排查项目排查依据排查情况1基础连接无腐蚀无变形焊接牢靠螺栓牢固2急停开关装置完好可用装置无破损3控制装置选型正确指示精
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三同时三同时管理考评检查表管理考评检查表序号序号考评内容考评内容考评说明考评说明应得分应得分 实得分实得分 备注备注1设计阶段：项目的初步设计施工设计有相应的安全健康措施，且通过安技部门审查查建设项目相关文件和审查记录，一项不合格扣 2分。
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82008200 自动包装机安全隐患排查表自动包装机安全隐患排查表设备设施名称：8200 自动包装机排查人员：年月日排查内容序号排查项目排查依据排查情况1基础连接无腐蚀无变形焊接牢靠螺栓牢固2急停开关装置完好可用装置无破损3控制装置选型正确
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土建单位工程质量验评主要技术资料核查表土建单位工程质量验评主要技术资料核查表NoNo：建设项目名称: 单位工程名称:序号 项 目 名 称数量份核查结果1钢材出厂合格证试验报告2焊接试验报告焊条剂合格证3水泥出厂合格证试验报告4砖石及粗细骨料
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20092009 年某市林业安全生产管理工作考评表年某市林业安全生产管理工作考评表项 目分数要求和评分办法自评分实行目标管理 8上报安全生产责任书得 4 分。有奖励得 8 分召开专题会议 8季度安全会议 4 次。有记录，有签名表得 8 分组
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Z Z 型提升机安全隐患排查表型提升机安全隐患排查表设备设施名称：Z 型提升机排查人员：年月日排查内容序号排查项目排查依据排查情况1基础底座无腐蚀无变形焊接牢靠螺栓牢固2震动下料器无腐蚀装置平衡螺栓牢固线路无破损3提升机链条无腐蚀断裂使用完
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车间投产安全检查表车间投产安全检查表车间投产安全检查表车间：研发部三氟甲硫基吡唑中试车间 年 月 日序号检查内容检查要求检查结果是否01工艺规程工艺规程和岗位操作法制定完成并在岗位张贴是02原料中的危险化学品已制订危险周知卡并在岗位张贴是0
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三宝三宝四口四口防护安全监理检查表防护安全监理检查表表号：安监检01编号：AJJ01工程名称监理机构施工单位名称检查要求检查结果名称检查要求检查结果名称检查要求检查结果安全帽1制造厂名称商标型号楼梯口电梯井口防护1楼梯口防护栏杆整齐牢固阳台
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81808180 自动包装机安全隐患排查表自动包装机安全隐患排查表设备设施名称：8180 自动包装机排查人员：年月日排查内容序号排查项目排查依据排查情况1基础连接无腐蚀无变形焊接牢靠螺栓牢固2急停开关装置完好可用装置无破损3控制装置选型正确
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厂区道路设施安全检查表厂区道路设施安全检查表序号序号检查项目检查项目检查内容检查内容检查方法检查方法检查记录检查记录评估意见评估意见1 1道路道路厂区双向主干道宽度不小于5m，单向主干道宽度不小于3m，且为环形；转弯半径；轻型车为 6m，重
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仓库储存安全检查表仓库储存安全检查表仓库储存安全检查表仓库储存安全检查表序号序号 检查内容检查内容检检 查查 标标 准准检查方法检查方法检查结果检查结果01消防设施根据危险程度配备相应的警报器现场检查每 120m2设 34 台灭火器，重点部
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安全生产检查记录表安全生产检查记录表被检查单位名称被检查单位地址负责人联系电话序号检查内容检查方式检查要求检查结果是否评价一基础安全管理内容1.安全生产责任制是否建立健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发：1主要负责人安全生产责任制查企
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安全设施每周巡查记录表安全设施每周巡查记录表2008 年安全设施每周巡查记录表 检查人员：日期：周一周二周三周四周五检查项目检查部位检查方法检查结果是否检查结果是否检查结果是否检查结果是否检查结果是否干粉灭火器材仓库现场查看车间现场查看消防
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安全环保巡查表安全环保巡查表检查日期：年月安全执勤员：检 查 内 容被检查岗位日被检查岗位日配料研磨调色包装乳胶粉料原料成品装卸贴标电器配料研磨调色包装乳胶粉料原料成品装卸贴标电器1劳动保护用品使用 护目镜口罩手套防护服工作服工作鞋。岗位岗
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安全防护检查用表安全防护检查用表工程名称建设单位施工单位项目经理监理单位项目总监序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1安全帽作业人员不戴安全帽每人扣 2 分作业人员未按规定佩戴安全帽每人扣 1 分安全帽不符合标准每顶扣 1 分102
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20212021 年国庆节后复工复产安全隐患排查表年国庆节后复工复产安全隐患排查表排查人员：排查日期：年月日序号排查项目排查内容排查结果缺项整改措施1设备设施1.气瓶检验其外观颜色安全附件储存符合要求并安全使用。2.危险化学品库要分类分区，
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三宝三宝四口四口防护检查评分表防护检查评分表三宝四口防护检查评分表序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1安全帽 有一人不戴安全帽德，扣 5 分 安全帽不符合标准的每发现一顶，扣 1 分 不按规定佩戴安全帽的有一人，扣 1 分202安
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搅拌站安全使用检查表搅拌站安全使用检查表搅拌站安全使用检查表搅拌站安全使用检查表编号：受检单位负责人检查地点检查时间序号检查内容是否一搅拌站的布置及搭设是否符合下列要求1集中搅拌站的房屋结构及搅拌系统应经设计规划2搅拌站附近应设平坦的运输道
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脚手架安全性评价检查表脚手架安全性评价检查表评价标准评价结果不符合下列条件之一者，评价为不合格：1脚手架含依靠的支持物整体固定牢固，无倾倒塌落危险。严禁用管道或护栏做支撑物；2脚手架上不得有单极浮板探头板；3组件合格；4脚手架工作面的外侧应
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建筑施工机械使用登记表建筑施工机械使用登记表中建六局安装工程有限公司中建六局安装工程有限公司安全环境管理表格安全环境管理表格建筑施工机械使用登记表建筑施工机械使用登记表表格编号工程名称实际安装日期工程地点计划拆卸日期施工总承包单位负责人联系
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交叉作业安全检查记录表交叉作业安全检查记录表被检查单位全称： 检查部位： 编号：序号 检查项目检查标准检查情况整改结果1作业前施工负责人是否明确划分各方施工范围2作业前施工负责人是否交待安全注意事项3垂直交叉作业是否搭设严密牢固的防护隔离设
