云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查报告.docx

云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“425”较大中毒窒息事故调查报告2015 年 4 月 25 日 9 时 50 分左右， 云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿 1 号井（溜井）的人行检查天井发生一起较大炮烟中毒窒息事故，造成 9 人死亡，19 人受伤，直接经济损失 728 万元。事故发生后，国家安全监管总局领导、云南省委书记李纪恒、省长陈豪、副省长刘慧晏分别作出重要批示， 要求科学组织施救， 全力抢救被困人员，妥善处理善后事宜，迅速查明事故原因，严肃追究事故责任。国家安全监管总局一司监察专员周彬、副调研员李春民赶赴事故现场，指导、协助事故救援和处置工作。事故发生后，昆明市、东川区立即启动应急救援预案，市长李文荣、常务副市长何刚带领有关部门人员前往东川指挥救援，东川区委、区政府指派当时离事故现场较近的区委常委、副区长朱绍彬立即赶赴事故现场组织抢险救援。事故现场抢险工作结束后，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）有关规定，昆明市政府于当天夜里成立了事故调查组开展调查工作。4 月 27 日，按照国务院安委办要求，经省政府批准，该起事故提级由省级调查，成立了由省安全监管局汤忠明副局长任组长，省安全监管局、监察厅、国土资源厅、公安厅、人力资源和社会保障厅、省总工会、昆明市人民政府有关负责同志等参加的云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“425”较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。同时，邀请省人民检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）事故单位情况昆明市东川金水矿业有限责任公司（以下简称金水公司）成立于 2001 年 10 月，公司位于昆明市东川区新村路南段（白云街） ，系自然人出资有限责任公司（私营） ，法定代表人张环宇（总经理） ，注册资本2660 万元，经营范围主要有铜矿开采、铜矿浮选， 冰铜冶炼，矿山机械等。公司下设安全环保部、财务部、人力资源部、宣传部及 6 个生产部门（落雪铜矿、 金水选厂、 金水一分厂、 金水二分厂、金水三分厂、 因民冶炼厂） ，从业人员 2200 余人。公司具有合法有效的采矿许可证、营业执照、爆破作业单位许可证（非营业性） 、安全生产许可证。落雪铜矿是金水公司的主要生产部门之一，位于昆明市东川区因民镇大桥地。矿山下设安环部、技术部、设备能源部、供应部、保卫部、一片区、二片区、三片区、钻探队和运输工区。原矿长（兼公司副总经理）余忠华2015 年 3 月辞职，由王兴有任常务副矿长，主持工作；吴东任安全副矿长(“4.25”事故中工亡)，赵永全任机电副矿长，孙树平任技术副矿长，庄荣任安环部主任(“4.25”事故中工亡)。矿山现有员工 872 人，设有安全员 48 人（其中专职安全员 35 人） ，技术人员 49 人（其中大专以上学历 15 人，中专 23 人；工程师 2 人，助理工程师 7 人，技术员 2 人） 。矿山开采方式为地下开采，生产规模为 49.5 万吨/年，矿区面积 2.6368 平方公里，开采深度由 3700 米至 2110 米标高，共有 23 个拐点圈定。矿山采用平硐、斜井联合开拓，主要采矿方法为浅孔留矿法和分段空场法，建立了机械通风系统，自流排水。矿山采矿权范围内共有穿天坡矿段、龙山矿段、石将军矿段、老背冲矿段和萝卜地矿段 5 个矿段，目前开采区域主要集中在 2727中段和 2872 中段，其他几个中段以基建工程为主。（二）事故中段情况事故中段为 1786 中段。由于历史原因，落雪铜矿被云南金沙矿业股份有限公司因民铜矿和云南金山矿业有限公司 （以下简称金山公司） 的采矿权、探矿权包围，矿山 2110 米水平以下主要是金山公司的探矿权。出于运输安全（地表地势陡峭）和生产成本等多种因素考虑，企业认为必须“借道”运输。2010 年 7 月金水公司与金山公司签订了“借道”运输协议，之后金水公司超越采矿许可证许可范围， 内部设计、 建设了 1786 中段和 1176 中段，用于矿石运输。2011 年 12 月双方又签订了矿权转让协议，金山公司将其涉及到两个中段的探矿权以 500 万元的价格出售给金水公司，但矿权转让手续一直未得到主管部门批准。之后金水公司在 1786 中段又布置了一些探矿工程。 省安委办就上述问题书面发函省国土资源厅， 请求判定其性质，省国土资源厅作了书面回复（见附件 1） 。1786 中段为落雪铜矿主要的矿石倒运中段