杭州萧山污水处理公司“2.06”中毒事故.docx

杭州萧山污水处理公司“2.06”中毒事故1 基本情况杭州萧山污水处理有限公司(以下简称污水公司)成立于2002年10月11日，注册资金 5000 万元，污水公司与杭州市萧山区排水管理处合署办公，经营范围为污水处理工程建设、污水管网的运行管理、污水处理技术咨询(凭许可证经营)，经理为王宇烽。公司为国有公司，隶属于杭州萧山水务集团有限公司(以下简称水务集团)。水务集团注册成立于 2006 年 11 月 14 日，11 月 22 日正式挂牌;水务集团正、副职按区管干部的管理权限考察任用。水务集团现已初步完成机构框架搭建和资产评估工作，正在进行各子公司资产的清理、移交和划转等工作。杭州天河市政工程有限公司(以下简称天河公司)成立于 2002 年 4 月 10 日，法定代表人为张仁泉(公司负责人)，注册资本金 608 万元，具有市政公用工程总承包叁级资质。公司经营利润皆上缴污水公司，2006 年与污水公司签订了安全生产目标管理责任书。公司目前无施工人员，以收取其它单位或个人的挂靠管理费赢利。2006 年 9 月份，杭州萧山污水处理有限公司东片大型污水处理厂建成;10月 26 日，杭州萧山临江工业园区管理委员会召开割接纳管协调会议，定于 11 月 6 日起，将临江泵站及相关管线交由污水公司管理，并收集处理东片化工、印染等企业的工业污水。事故发生地为东片大型污水处理厂西北角围墙外 6 号检查井，事故发生时该井开口面积为 1*4 米，内井面积约4*4 米，井深约 3.5 米，作业点距井口深约 1.5 米。2006 年 10 月 25 日，污水公司与天河公司签订协议书，污水公司委托天河公司落实人员对临江泵站及输送管线进行管理和巡查，并口头说明管线维修也按此协议执行;协议内容包含污水公司对天河公司落实的人员负有监督和管理职责，天河公司对所落实人员的人身安全负全责，并负责提供必要的劳动保护用品等。2006 年 10 月 30 日，天河公司与陆元法签订包含以上协议内容的协议书，将以上业务转包给陆元法。陆元法组织姜迪江等 10多人负责临江泵站及输送管线的管理和巡查工作，并由姜迪江具体负责事故发生地段的相关工作。作业人员使用的劳动防护用品为过滤式防毒口罩，适用于工农业和科研单位中接触有机蒸汽、苯及其同系物、汽油、丙酮、二硫化碳、醚等工作人员使用，不适用于其它毒气环境中使用。2 事故经过2007 年 2 月 4 日上午，姜迪江在巡查管线过程中，发现位于临江泵站与东片大型污水处理厂间的管线排气阀漏水，并打电话将此情况报告给污水公司运管中心主任娄德虎。娄德虎经向污水公司经理王宇烽请示后，电话通知姜迪江落实维修工作。姜迪江拟先关闭东片大型污水处理厂进水阀，并拆卸东片大型污水处理厂西北角围墙外 6 号检查井管道阀门，抽干污水管内的污水后，再对漏水的排气阀进行修理。2 月 6 日 7 时，由姜迪江安排的陆元正、施来夫、王锡贤、杨开余来到东片大型污水处理厂西北角围墙外 6 号检查井旁。王锡贤、杨开余去东片大型污水处理厂关闭进水阀，杨开余关好阀门后就离开了。陆元正、施来夫佩戴过滤式防毒口罩下井拧阀门螺帽，螺帽拧松后，污水管内的污水往外冒，陆元正、施来夫因没穿雨裤，便回去拿雨裤。约 7 时 40 分，陆元正、施来夫穿好雨裤继续下井拧螺帽，此时，吕茂成驾驶的吊车也到了现场。10 多分钟后，陆元正、施来夫拧松阀门螺帽，突然从接缝处涌出大量白雾状气体和污水，陆元正当场被熏倒，掉入水中，施来夫赶紧去拉他，也被气体熏倒后掉入水中。吕茂成见此情形，不顾王锡贤的阻拦下井营救，也被气体熏倒后掉入水中。王锡贤便打电话告诉姜迪江等人。约 10 分钟后，姜迪江等人赶到现场。其中孙法忠用湿毛巾捂住嘴鼻下井营救，因感觉不对，就返回地面。姜迪江用一粗绳子绑住身体下井营救，刚拉着井下人的一只脚就昏迷了，其他人连忙将其拉出井，经心脏按摩后苏醒。此后，公安、医护人员和消防队员相继赶到现场，姜迪江再一次昏迷，救护车便将其送至医院;约 11 时，陆元正等 3 人相继被救起，后经送医院抢救无效死亡。3 事故原因分析(一)直接原因大量高浓度硫化氢气体突然从阀门接缝处涌出，加之作业人员佩戴的劳动防护用品不适合作业环境要求，从而导致作业人员吸入高浓度硫化氢气体而中毒死亡，是本次事故发生的直接原因。(二)间接原因1.将作业业务承包给个人组织实施，以包代管，未切实履行安全生产监管责任。2.未给作业人员提供满足作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，未制订针对性安全操作规程。3.未对作业人员进行安全教育，现场无指挥、协调人员，事故发生后作业人员冒险施救，造成事故扩大。4 整改措施(一)天河公司要按有关规定的要求开展经营活动;进一步健全本单位安全生产责任制和安全操作规程;加强对从业人员的安全生产教育和培训工作， 使从业人员熟悉