衡水天润化工科技有限公司“11.19”中毒事故调查报告.docx

衡水天润化工科技有限公司“11.19”中毒事故调查报告2016 年 11 月 19 日 1 时 20 分左右，在衡水天润化工科技有限公司（以下简称“天润公司”）和南京隆信化工有限公司（以下简称“隆信公司”）合作实验生产噻唑烷过程中发生甲硫醇等有毒气体外泄，致当班操作人员中毒，造成 3 人死亡、2 人受伤,直接经济损失约 500 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记李谦、时任市长杨慧等领导相继作出重要批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，举一反三，依法处理。接到事故报告后，副市长刘玉华带领市政府办、市安全监管局有关负责同志第一时间赶赴事故现场处置。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等有关法律法规规定，11 月 19 日，市政府成立了由市政府副秘书长袁向前任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“衡水天润化工科技有限公司11?19中毒事故调查组”（以下简称事故调查组） ，并邀请市检察院派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）天润公司。位于衡水市桃城区北方工业基地冀衡大道南侧三号路西侧，成立于 2013 年 5 月 23 日，注册资本叁仟万元，公司占地 280 亩，现有员工 200 余人。企业统一社会信用代码/注册号：131100000053496，法定代表人：崔巧惠（女） ，实际控制人：王朋勋（系崔巧惠丈夫） 。经营范围为：三嗪酰胺技术开发、咨询、生产、销售；按农药登记证核定的范围从事农药制造、加工、销售、外贸出口业务；化工产品（不含危险、剧毒、易制毒、监控化学品）批发零售（法律法规禁止的不得经营，应审批的未获审批前不得经营） 。该公司设置综合办公室、财务部、供销部、安全部、质检部、动力部及两个生产车间，其中安全部为安全管理机构，配备四名专职安全管理人员。目前， 该企业有两个在建项目， 均按规定履行了危险化学品建设项目“三同时”相关手续，其中600t/a 三嗪酰胺生产线项目（一期 150t/a） ，处于竣工验收阶段， 农药系列产品搬迁技改项目处于安全设施设计审查阶段。（二）隆信公司。登记地址为南京市江宁区淳化街道天元东路 228 号财富广场 8 幢 1614 室，成立于 2008 年 4 月 2 日，注册资本 50 万元，现有员工 2 人。企业统一社会信用代码/注册号：913201156713330764，法定代表人：刘何华，经营范围：化工机械、化工产品、化工原料、日用百货、建筑材料、五金、交电、服装销售；医药、原料药、农药及中间体的技术开发、转让、咨询、服务；危险化学品经营（按危险化学品经营许可证许可范围经营） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） ，该公司只有业务场所，无储存设施，实行票来票去经营模式。（三）天润公司厂区总平面布置及发生事故装置布置情况1、总平面布置及事故发生所在厂房位置示意图见下图2、发生事故装置布置情况事故发生在厂区南北走向的主路以东，从北数第二排厂房内，该厂房于2014 年建成，长方形构造，长 71 米，宽 35.7 米，厂房中间用防火墙分成东西两部分，厂房西部布置农药系列产品搬迁技改项目的农药制剂生产装置及其包装线；厂房东部布设原生产 3-氨基吡啶（非危化品）生产装置（3-氨基吡啶装置简称 3A 装置，呈“U”型布置，共 30 台搪玻璃釜） ，处于停产闲置状态。发生事故的装置是试验生产噻唑烷装置。2016 年 9 月，天润公司按照刘何华提供的设计草图，将闲置的 3A 装置中的 5 台搪玻璃釜进行改造，从南向北依次布置反应釜（5000L） ，1#、2#、3#三级吸收釜（2000L） 、闲置搪玻璃釜、结晶釜（5000L） ，另外闲置搪玻璃釜西侧平台下布置一台离心机，并在厂房北侧外部改造两台喷射真空泵，增设一台液碱储罐、两台次氯酸钠储罐、一台吸收液（甲硫醇钠溶液）储罐，合成噻唑烷实验装置；将另外 5 台闲置的搪玻璃釜改造为合成噻虫啉装置；其他设备仍闲置。噻唑烷试验生产装置平面布置示意图见下图：3、噻唑烷实验的工艺流程合成噻唑烷所需原料：水、液碱、半胱胺盐酸盐、氰亚胺荒酸二甲酯（以下简称荒酸二甲酯） 、盐酸、次氯酸钠，其中半胱胺盐酸盐、荒酸二甲酯、水不属于危险化学品，主要副产物为甲硫醇属高毒危险化学品。噻唑烷反应方程式：(荒酸二甲酯)（半胱胺酸盐酸