山东天宝化工股份有限公司“10·21”较大爆炸事故案例.docx

山东天宝化工股份有限公司“1021”较大爆炸事故案例2015 年 10 月 21 日 8 时 13 分许，位于临沂市平邑县的山东天宝化工股份有限公司平邑南山生产区手动起爆具生产线熔注工房发生爆炸事故，造成 9 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 1900 余万元。一、事故发生经过2015 年 10 月 21 日上午 6 时 20 分许，起爆具生产线 2 名职工进入 401工房进行生产准备，6 时 30 分左右开始投料，6 时 50 分该生产线其余 7名员工进入工房开始生产，7 时许开始进行接药注药作业。7 时 41 分起，投料工严重违反生产工艺和安全操作规程，多次快速添加大量黑索今，在10 秒内添加了 30 千克黑索今， 在合计 35 秒的时间内分 4 次添加块状返工药 48 千克。8 时 12 分注药工毛衍会在熔注机下端接取第 85、86 壶梯黑药料，8 时 13 分 10 秒，注药工王林在熔注机下准备接取第 87 壶梯黑药料脚踩阀门瞬间发生爆炸。爆炸造成熔注工房（401 工房）防护土堤内9 名职工全部遇难，相邻包装工房（402 工房）2 名职工受冲击波冲击受伤。熔注工房（401 工房）建筑物整体崩塌、设备损毁，相邻建筑物受爆炸冲击波冲击或飞散物撞击受损。事故共造成 9 人死亡、2 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因熔混药工违反设计工艺和安全操作规程，向混合机添加黑索今和返回药速度过快，造成梯黑药料中产生大量的黑索今小干球和返回黑梯药块，经过注药混合机非成套配制的上展阀时，梯黑药料受到阀门开启时的撞击、挤压与摩擦，造成爆炸的发生。（二）间接原因天宝化工公司安全生产主体责任不落实、安全生产管理不到位。1.安全生产责任制落实不到位。安全生产责任体系不完善，安全管理规章制度不健全，安全管理人员配备未达到民爆行业相关规定要求。2.安全管理不到位。安全检查工作不扎实，未能及时发现并纠正企业职工存在的违章作业问题。日常视频安全监控不到位，对危险工序特别是 401工房黑索今加料工违反生产工艺和安全操作规程，快速添加大量黑索今和块状返回药等情况未能及时通过视频监控发现并制止。3.安全培训不到位。安全培训缺乏针对性、实效性，危险工序从业人员安全防范意识和应急处置能力不足。4.南山生产区主体责任落实不到位。按照“管生产必须管安全”的要求，南山生产区安全管理与生产管理没有做到有机统一，存在重生产管理轻安全管理的现象。（三）事故性质经调查认定，平邑县山东天宝化工股份有限公司“1021”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）因在事故中死亡免予追究责任人员 1.彭磊，山东天宝化工股份有限公司 401 工房班组长、溶混工，在事故中死亡，免于追究责任。2.张海华，山东天宝化工股份有限公司 401 工房当班线主任，在事故中死亡，免于追究责任。3.徐祥明，山东天宝化工股份有限公司生产部副经理，在事故中死亡，免于追究责任。（二）司法机关已采取措施人员1.周小溪，中共党员，山东天宝化工股份有限公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪，平邑县公安局依法于 11 月 3 日对其取保候审。2.宋伟，山东天宝化工股份有限公司副总经理，分管南山生产区生产管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，平邑县公安局依法于 10 月 24 日对其刑事拘留，11 月 30 日对其取保候审。3.李宝祥，山东天宝化工股份有限公司安全总监，负责全公司安全管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，平邑县公安局依法于 10 月 25 日对其取保候审。4.祝金永，山东天宝化工股份有限公司生产部经理，全面负责南山生产区生产管理工作。 因涉嫌重大责任事故罪， 平邑县公安局依法于 10 月 24 日对其刑事拘留，11 月 30 日对其取保候审。5.薛庆飞，山东天宝化工股份有限公司安全部副经理，负责南山生产区安全管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，平邑县公安局依法于 10 月 25 日对其取保候审。以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由具有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。（三）给予党纪、政纪处分人员蔡长存，中共党员，山东天宝化工股份有限公司董事长。履行职责不到位，对企业安全生产工作指导督促不力，对事故发生负有重要责任，给予党内严重警告处分，罢免市人大代表职务。2.孙胜日，中共党员，山东天宝化工股份有限公司代理总工程师。履行设备安全管理职责不到位，对选配的非成套配制的上展阀审查不严，对事故发生负有重要责任，给予党内严重警告处分，撤销其职务。（四）对有关人员及单位的处理1.徐纪虎，山东天宝化工股份有限公司战略管理中心经理。履行安全培训职责不到位，对企业安全培训工作指导督促不力，对事故发生负有重要责任，责成山东天宝化工股份有限公司依据公司有