江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故调查报告.docx

江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故调查报告2019 年 8 月 24 日 17 时许，江西融昌新型建材有限公司（以下简称融昌公司）机修工陈建在砖坯生产车间检修码坯机时，“码坯机”上的电动葫芦钢丝吊绳突然发生断裂，“码坯机”从高处急速下坠，将陈建压在“码坯机”下面，导致陈建当场死亡的一起安全生产事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规规定，县政府成立了由鄱阳县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县工信局、县自然资源局、县市场监督管理局、四十里街镇政府参加的江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故调查组 （以下简称事故调查组）并邀请了县纪委监察委派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及加强和改进工作的防范措施建议，现将调查情况报告如下：调查认定：江西融昌新型环保建材有限公司“8.24”机械伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况1.事故发生时间：2019 年 8 月 24 日 17 时许2.事故发生地点：江西融昌新型环保建材有限公司砖坯生产车间内3.事故类别：机械伤害4.事故性质：生产安全责任事故5.事故严重级别：一般死亡事故6.事故经济损失：事故造成 1 人死亡，事故造成直接经济损失为 185 万元人民币。7.事故直接原因：码坯机钢丝绳日常检修保养不到位，机修工违反安全操作规程。8.死亡人员基本信息：姓名性别年龄伤亡程度职业家庭住址陈建男 42 岁死亡群众福建省福清市二、事故发生经过2019 年 8 月 24 日下午，融昌公司正在进行环保砖的生产，融昌公司砖坯生产车间的“码坯机”操作工邓招美在进行“码坯机”操作时，发现“码坯机”在码砖时出现“漏砖”现象，并随后通知了融昌公司机修工陈建对“码坯机”进行检修。陈建在对“码坯机”的外围进行了查看后，叫邓招美将“码坯机”升至顶端， 邓招美将“码坯机”上升至顶端停止后， 陈建将身体探入“码坯机”底部进行检修时，“码坯机”的电动葫芦钢丝绳突然发生断裂，“码坯机”从高处急速坠落将陈建压在下面。邓招美见状立即呼叫厂房内的其他工人，融昌公司负责生产的股东张义彪及其他人员立即跑到“码坯机”旁，张义彪发现陈建的头部和身体被“码坯机”压在下面，见状张义彪立即拨打 120 急救电话和 110 报警电话。120 急救车到达现场后，经医生检查确认陈建已当场死亡。三、事故应急处置情况1.事故救援情况事故发生后，张义彪马上拨打 120 急救中心电话，“120”急救中心的急救车辆到达现场后，宣布陈建当场死亡。2.善后处置情况事故发生后，融昌公司企业负责人积极处理善后事宜，经鄱阳县四十里街镇政府协调，与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属 185 万人民币。陈建遗体火化后带回安葬。四、现场勘查（验）情况事故调查期间，共对事故现场进行了两次勘查（验） 。（一）事故调查期间的勘查1.“码坯机”的升降装置有防坠落保护装置（该装置为：升降设备升到顶端后， 有两个安全销的插孔， 通过将安全销插入从而物理阻止升降设备坠落） 。2.“码坯机”没有过卷保护装置，即电控系统出现问题时，升降设备没有防过卷上升的保护；3.“码坯机”的升降装备的动滑轮内槽直径为 377 毫米，外槽直径为 410 毫米， 钢丝绳的直径规格 为 15 毫米， 钢丝绳电动葫芦滚筒直径为 335 毫米；4.“码坯机”的夹盘系统的自重约为 4 吨， 工作状态时夹的砖重约为 1.7 吨左右，工作时总重量约为 5.7 吨；5.“码坯机”的夹盘设备的操作系统为气动，总压力为 0.8 兆帕；6.“码坯机”的升降设备的卷扬的电机为 380 伏， 功率 23KW， 扭力 110 米牛；7.“码坯机”的夹盘系统中，夹砖电磁阀 6 个，展砖电磁阀 1 个，压砖电磁阀 1 个；8.“码坯机”的皮带机与“码坯机”的其他设备是分体的；9.“码坯机”的夹盘设备的气动设备的气管使用了镀锌管，活丝在高压情况下会产生膨胀，且安全阀没有检测标志；10.导致事故的“码坯机”电动葫芦上断裂的钢丝绳有毛刺，有拉裂式断裂现象。（二）事故调查期间的勘验1.“码坯机”单次作业时间约为 1 分 30 秒；2.“码坯机”单次作业时满载夹砖坯数为 672 块（16 列，每列 42 块砖坯） ；3.融昌公司生产的砖坯净重约 3 千克；4.“码坯机”单次作业时满载重量约为 2 吨。五、企业情况介绍1.融昌公司位于鄱阳县四十里街镇新路村委会胡家山村，成立于 2018 年04 月 25 日，自 2018 年开始项目建设，2019 年 3 月份正式投产，