鞍钢股份有限公司线材厂“7·11”起重伤害生产安全事故调查报告.docx

安全人之家 鞍钢股份有限公司线材厂“711”起重伤害生产安全事故调查报告2018 年 7 月 11 日 10 时左右， 鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威， 驾驶 110 号磁盘吊车在调运成品线卷时， 磁盘东端线卷脱落，从垛堆上滚落到地面，将在地面上行走的人员挤伤，经医院治疗无效，于7 月 14 日 14 时死亡，直接经济损失 80 万元。7 月 14 日，接到企业的报告后，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市质监局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市监察委、市检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故单位及相关设备情况（一）鞍钢股份有限公司线材厂位于鞍山市铁西区鞍钢厂区，法定代表人：王义栋，注册资本：人民币72348.8 万元，成立日期：1998 年 9 月 14 日，经营范围：黑色金属冶炼及钢压延加工；炼焦及焦化产品，副产品生产、销售，钢材副产品生产、销售；煤炭、铁矿石、废钢销售，球团的生产销售，钢产品深加工，电力供应、输配电；化肥、工业气体、医用氧通用零配件生产、销售；计量仪器、安全人之家 仪表检定；冶金原燃材料，铁合金加工；金属材料批发等。线材厂是鞍钢股份有限公司下属生产厂，主要生产5.5mm-13mm 热轧控冷盘条和6mm、8mm、10mm、12mm 热轧高强抗震钢筋盘条。（二）110 号磁盘起重机情况110 号桥式磁盘起重机，由大连起重机械厂生产，于 1987 年 1 月投入生产使用，额定起重量为（6+6 吨） 。2018 年 4 月 11 日，经鞍钢集团工程质量生产检测管理中心检验合格。起升装置为电磁式磁盘，即接通直流电产生磁力，切断直流电失去磁力。供电系统具有保护装置，系统断电后保磁 15分钟以上，保磁试验周期为 15 天，最后保磁试验为 7 月 2 日。（三）起重机司机基本情况起重机司机杨威，男，34 岁，2010 年入厂。2017 年 8 月 31 日，取得由鞍山市技术监督管理局颁发的特种作业人员操作证 ，有效期至 2021年 11 月 24 日。二、事故经过和应急救援情况（一）事故经过2018 年 7 月 11 日，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威上班后，驾驶 110 号桥式磁盘起重机，在 1 号成品库往运输汽车上吊运线卷作业。10 时左右，杨威从 6 号堆垛（垛高为 4 层线卷）的 4 层吊起 2卷线卷（钢牌号 77B、单重 2.1t）,由西向东行运往 4 号堆垛（垛高为 4 层线卷）上方时，磁盘东侧的线卷突然脱落到 4 号堆垛上，线卷又从 4 号堆垛上向北滚落到地面的人行安全通道上，将在人行安全通道自西向东行走的朱春江（男，59 岁，鞍钢附企冶金建设公司六公司从业人员）挤压在通安全人之家 道北侧的工人休息室外墙处。（二）事故的应急救援情况线卷脱落时被周边的工人发现，立即呼喊起重机司机停车，这时，从北侧的工人休息室出来 6、7 个人，将线卷移开，将伤者朱春江送至鞍山市第三医院进行抢救，诊断为伤者骨盆粉碎性骨折，双小腿骨折，失血严重，多处出现出血点。7 月 12 日，第三医院根据伤者腿部严重肿胀有组织坏死的状况，在征得家属同意后对其进行截肢手术。19:30 分，伤者病情进一步恶化，转至鞍钢总医院进行救治，于 7 月 14 日 14 时，治疗无效死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因事故发生时，110 号桥式磁盘起重机吊运的线卷是大规格线卷（77B，线材直径为 12mm） ，属预应力硬线，其抗拉强度、硬度值偏高，不易弯曲，在线卷卷曲时易出现不规则凸起现象。在吊装作业时，磁盘与线卷凸起部分接触，与其他部分不能充分接触，形成空隙，造成磁盘对线卷磁吸力不够，导致线卷脱落，是造成该起事故的直接原因。（二）事故发生的间接原因鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区，安全生产工作主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，在吊运大规格线卷时出现过线卷脱落， 但未采取有效的技术、 管理措施解决，最终导致事故的发生。（三）事故性质经事故调查组调查认定，鞍钢股份有限公司线材厂“711”起重伤害事故为安全人之家 生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、杨威，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机。安全生产意识不强，工作责任心不够。知道吊装大型号钢卷