慈溪市宇立工贸有限公司“8.7”起重伤害事故调查报.docx

安全人之家 慈溪市宇立工贸有限公司“8.7”起重伤害事故调查报2014 年 8 月 7 日 10 时 30 分左右， 位于慈溪市龙山镇工业园区人民北路19 号的慈溪市宇立工贸有限公司在使用土制升降机过程中发生一起一人死亡的起重伤害事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故发生后，经慈溪市人民政府授权,由市安监局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会、市质监局和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市检察院参加，对事故进行了调查。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况慈溪市宇立工贸有限公司系私营有限责任公司（以下简称宇立公司） ，法定代表人李纪田，注册资本 50 万元，住所位于慈溪市龙山镇人民路。经营范围：花画工艺品、金属制厨用器皿及餐具、家用电器、塑料制品、五金配件制造、加工、批发、零售；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。该公司占地面积 9 亩，建筑面积 5000 平方米，2013 年工业产值 1500 万元，现有从业人员 50 人。公司的日常生产经营和管理由李纪田本人全面负责。（二）涉事设备情况慈溪市宇立工贸有限公司“8.7”起重伤害事故涉事设备为一土制升降机。该升降机多年前主要由李纪田本人安装，后经多次改造换了电动机，安装了红外线探头。该升降机货厢贯通，无货厢门，货厢宽 1800mm、深2450mm、高 2450mm，货厢可用面积为 4.40m2。共 2 层 3 门，实际使用安全人之家 一楼站和装车站，二楼站未使用，主要用途为装车。层站附近无额定载重量标志、警告标志、安全操作注意事项等安全标志及说明。平时装货过程中，由于装载车厢和升降机之间有一段水平距离，装载车厢和升降机之间设有一手动平台进行桥接。该升降机无产品铭牌，未装设相关安全防护装置。主机为钢丝绳电动葫芦，由杭州起重设备厂于 2000 年 10 月制造，出厂编号为 503074，额定起重量为 2000kg，起升速度为 8m/min。升降机采用自动、点动平层方式，其货厢由电动葫芦吊钩牵引，沿井道内两根导轨作上下垂直运行。二、事故发生经过2014 年 8 月 7 日上午，宇立公司组织临时雇佣的范志德（男，慈溪市龙山镇新西村人，身份证号码：330222195602251850） 、孙瑞华、胡康金三人到厂区内装货。货物从一楼站由升降机运升到装车站（卡车车厢底板高度） ，再水平送到卡车车厢。由于卡车和升降机之间水平距离较长，手动平台桥接距离不够，于是，工人用另外一块铁板在卡车车厢和手动平台之间进行二次桥接。10 时 30 分左右装货结束后，工人操纵升降机欲从装车站运行到一楼，却受到铁板卡阻。随后，范志德进入升降机井道底部用榔头敲打铁板，待铁板撤除时，升降机掉落撞击、压迫到范志德，范志德被急送至慈溪市第二人民医院经抢救无效于 11 时 30 分死亡。经技术鉴定和分析，由于该升降机未设置防运行阻碍装置，电动葫芦已经放绳，起升钢丝绳松弛，货厢还卡阻在装车层站，此时货厢唯一受力点为造成货厢卡阻的铁板。又由于升降机层门缺少机械、电气联锁装置，人员可自由进出底坑。装卸人员范志德通过一楼层门入口进入底坑，帮忙安全人之家 排除故障。在铁板突然撤除的瞬间，货厢脱离卡阻状态，随即在升降机未设置停层保护装置、下行超速保护装置的情况下发生坠落，处于底坑的范志德被货厢撞击、压迫致死。三、事故原因（一）直接原因范志德安全意识不强，冒险进入危险区域进行危险作业导致事故发生而亡。（二）间接原因1、宇立公司使用自己设计安装的简易升降机装货，相关安全防护装置不足；未投入足够安全生产资金；未能认真制定和执行安全生产规章制度。2、宇立公司法定代表人李纪田未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。四、事故性质经调查认定，慈溪市宇立工贸有限公司“8.7”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及有关责任人的处理意见1、范志德安全意识不强，冒险进入危险区域进行危险作业导致事故发生而亡。他对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。2、宇立公司使用自己设计安装的简易升降机装货，相关安全防护装置不足；未能认真制定和执行安全生产规章制度，对本起事故负有责任。安全人之家 建议慈溪市安全监管局对该公司作出行政处罚。3、宇立公司法定代表人李纪田未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，李纪田对本起事故负有主要责任，涉嫌重大劳动安全事故犯罪，建议将李纪田移送公安部门追究其刑事责任。六、事故防范和整改措施建议宇立公司要举一反三，认真吸取事故教训，不得使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备；应进一步提高生产安