大庆石化分公司“10・27”硫黄裝置酸性水罐爆炸事故.docx

大庆石化分公司“10 27”硫黄裝置酸性水罐爆炸事故2004 年 10 月 27 日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间发 生重大火灾爆炸事故，造成 7 人死亡，直接经济损失 192 万元。这 起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集 团公司、股份公司 2004年发生的最严重的事故之一。事故给遇难 员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响.教训十 分深刻，代价十分惨痛。一、事故经过2004 年 10 月 20 日，大庆石化分公司炼油厂硫黄回收车间新 建投用仅 87天的酸性水汽提装置原料水罐 V403 罐顶与罐壁之 间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作 委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将 连接原料水罐 V402 与 V403 的平台及管线拆除。10 月 27 日 8 时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连 接 V402 和V406 的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板 与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫.随后车间用氮气对该管线 进行了吹扫。8 时 30 分，车间开具了用火票。8 时 45 分，吹扫完 毕后，管工将法兰螺栓紧固。9 时20 分左右.施工员到车间领取 火票，并送给 V402 罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、 监火员和操作工也到了 V402 罐顶。9 时 40 分左右，开始切割，9 时 44 分,V402 罐发生爆炸着火。公司立即启动了事故应急预案.展开扑救工作.10 时 45 分火 被扑灭。爆炸导致 2 人当场死亡， 5 人失踪。 10 月 29 日 13 时， 5 名失踪人员遗体在 V402罐内找到。二、事故原因分析黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调査。 V4O2 罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的 DN200 管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处引起泄漏. 遇到在 V402 罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。“10 27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违 章指挥、 违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：V403 罐顶开裂，没有査清原因就急于组织修复。V403 罐抢修方案和施工作业风险评价存在欠缺，特别 是对相连的 V402 罐存在风险考虑不够.方案不够细致，操作性不 强，工作计划不周密。违反用火安全管理制度.将一级用火自行降低为二级用火 作业.且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管 线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。安全生产素质不高，意识不强，违章指挥，违章操作，监督 管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督。a.10 月 24 日，在 V403 罐内物料尚未倒空情况下，车间组织 施工单位在现场进行检修作业准备工作。b.10 月 27 日，在对 V403 罐取样检测前，车间就开出“V403 罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入 V403 罐内作业。c.10 月 27 日开具的用火作业票， 时间为上午 8 时 30 分， 实 际动火是 9时 40 分，动火时超过规定时限。d.所有作业准备都是针对 V403 罐所做的，而现场作业是 在 V402.e.吊车违章吊拉 V402 与 V406 罐连接管线加装盲板。f.对施工单位气焊工持上岗证情况， 各级安全监督都没有进 行有效査验。事故的间接原因还有：工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质 量，罐体焊缝 44%不合格。脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情 况不明、对本人工作职责不清。三、 事故责任人的处理情况公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导.相关部门 和车间相关责任人共 17 人受到处分。其中，警告 2 人、记过 2 人、 记大过 7 人、撤职 5 人、追究刑事责任 1 人。四、 事故的深刻教训没有牢固树立“以人为本、安全第的思想，安全意识不 强、安全思想不严肃。集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是 2003 年的 ,112 23”事故以来，加大了安全工作力度。但公司对炼油化工 高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公 司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“10 27”重大责 任事故和“3 03”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑 料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的， 是公司长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安 全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“10 27”事故的硫 黄回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10 月 20 日,V403 罐顶发生开裂后，公司各级领导虽然先后到现 场，提出过意见和要求，但对受 V403 罐开裂影响而发生局