供水车间生活水源臭氧发生器人身伤害事故.docx

供水车间生活水源臭氧发生器人身伤害事故2007 年 7 月 1 日 14 点 40 分，炼油实业部供水车间生活水深度处理装置2#臭氧发生器顶端视镜突然爆裂，造成当班 2 名员工眼睛、面部受到不同程度伤害。现将事故情况通报如下，请组织全体员工认真学习，举一反三，吸取教训，查找隐患，杜绝类似事故的发生。一、事故经过：7 月 1 日 12 时，供水车间切换设备，14 时 10 分，4#臭氧发生器运行正常后，按停机步骤切断了 2#臭氧发生器电源，吹扫 20 分钟后关闭了 2#臭氧发生器的净化风进气阀门和臭氧出气阀门。14 点 40 分，操作工邱、马进入厂房巡检，此时停运的 2#臭氧发生器出气端的顶端视镜（170mm 、=20mm）突然爆裂，玻璃碎片将 2 人的眼部、面部划伤。臭氧发生器内部分绝缘封头（42mm、=25mm）从视镜口迸出，将臭氧制备厂房和控制室之间的玻璃窗击碎，幸未造成其他人员伤害。二、事故直接原因:1、2#臭氧发生器净化风（其压力为 0.07Mpa）进气减压阀失灵，手阀又未能完全关闭，导致臭氧发生器罐体内压力逐步升高，严重超出其最高0.08Mpa 的工作压力，最终导致视镜爆裂。2、事故发生后，设备制造厂对臭氧发生器进行解体检查，发现该视镜法兰结合面受力不均匀，上下间隙相差 2MM，成为压力承受薄弱环节。3、设备设计制造存在缺陷，未能设置在超压等异常情况下的泄压安全装置；设备安装时也未安装安全阀。三、事故间接原因：安全生产责任制和安全管理不到位，安全防范意识差。1、设备长期存在缺陷和隐患，未能及时发现和整改。2、设备维护保养不够，进气减压阀 1994 年投用至今已 13 年，从未进行检查和维修。压力自动仪表等长期损坏，未能及时进行更换。四、事故教训和防范措施事故发生后，炼油实业部进行了认真的事故调查，从深层次上查找事故原因，从多方面进行了整改：加强安全教育，提高安全意识，落实安全责任制，完善操作规程，对手动阀、减压阀进行了更换，增加了安全阀，根据装置与控制室之间必须是没有门窗孔洞的实体墙的规定，对原有玻璃窗隔断进行了拆除、封堵、砌墙。对存在隐患进行了全面排查和整改，并对相关责任者和管理人员进行了严肃处理。1、此次事故的发生，暴露了该单位在设备管理和生产操作中存在的不足之处，为了防止类似事故的再次发生，炼油实业部在生产、经营办公会对此次事故进行通报，要求各单位认真落实安全生产责任制，认真做好事故隐患排查及“低、老、坏”问题的整治工作，确保今后的生产运行安全平稳。2、对现场设施、设备等问题进行整改，提高其安全性能：将操作室与臭氧发生器厂房之间的窗户拆除、封堵；更换臭氧发生器净化风入口减压阀和截止阀；在净化风出口线设置和臭氧发生器壳体上安装安全阀；联系电气、仪表加强对在用的电流指示表、压力报警等电气、仪表设施进行维护或更新正常，使之确实起到安全保障作用。3、工艺管理方面，完善操作规程和记录内容，加强职工操作技能培训，严格工艺纪律，提高职工操作准确性。五、几点要求：1、“低老坏”专项整治必须注重实效，在“严、细、实、恒”上下功夫，而绝不能流于形式走过场。我们天天在查隐患抓整改，但类似于炼油实业部臭氧发生器存在的问题（没有安全阀、减压阀失灵、仪表损坏、玻璃窗隔断等等） ，长期熟视无睹，麻木不仁，这种可怕的现象再也不能继续下去了。我们一定要从炼油实业部这一事故中吸取血的教训，举一反三，认真查找身边存在的安全问题和隐患，加以整改，暂时无法整改的也要制订出可靠的防范措施。集团公司下发了安全大检查的文件，从 13 个方面提出了具体的要求，我们要组织员工逐一对照，一条一条地加以落实，只要我们认真去抓，一切事故都是可以避免的。2、7 月 27 日，集团公司下发了安全生产禁令，对员工的安全行为提出了严格要求。各单位要利用多种形式，大张旗鼓的宣传贯彻，要组织全体员工认真学习，严格执行。无论是谁，只要违反了禁令，都要严肃处理，绝不姑息。4、当前正值高温雷雨季节，各单位务必做好防汛防雷等夏季四防工作，各级应急预案要切合实际，可操作性强。进一步完善措施，加强事故应急预案的演练， 随时做好应对突发事故的各项准备工作， 确保安全稳定生产。