关于吉林奇峰化纤股份有限公司“10.21”生产安全事故的调查处理报告.docx

关于吉林奇峰化纤股份有限公司“10.21”生产安全事故的调查处理报告2016 年 10 月 21 日 5 时 10 分许， 吉林奇峰化纤股份有限公司毛条车间打包岗位作业现场发生一起生产安全事故，造成一名作业人员机械伤害死亡。吉林市人民政府授权市安全生产监督管理局为组长单位，组成由市监察局、市总工会、市公安局、市国资委和经开区安全生产监督管理局参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加调查此次事故。调查组对吉林奇峰化纤股份有限公司“10.21”生产安全事故调查工作已结束，现将调查处理情况报告如下：一、事故发生单位概况吉林奇峰化纤股份有限公司 1995 年 12 月 12 日成立，类型为股份有限公司（台港澳合资、上市） ，注册地为吉林市吉林高新区恒山西路 D 区 4号楼，企业法定代表人宋德武，注册资本金 8.6 亿元，经营范围：生产各种腈纶纤维、腈纶毛条及相关产品；腈纶生产原料仓储与分销，电力生产，热力及工业用水服务。2016 年 1 月 5 日，吉林奇峰化纤股份有限公司（甲方）与吉林省信诺包装制品有限公司（乙方）签订合同，购买 4 台 M634Z-1H 型信诺全自动捆扎机，用于产品包装。甲方负责使用，乙方供货安装。吉林奇峰化纤股份有限公司将捆扎机维护维修承包给吉林市佳鑫石油机械有限公司，并签订打带机维护维修承揽协议 ，协议约定由吉林市佳鑫石油机械有限公司派员负责维护保养，保证捆扎机设备正常稳定运行。吉林奇峰化纤股份有限公司执行了变更制度，建立了自动捆扎机安全管理制度和安全操作规程。二、事故发生的经过和事故救援情况2016 年 10 月 21 日零时 30 分许，吉林奇峰化纤股份有限公司毛条车间拉断班丁班 A 打包岗杜喜跃、李春龙、李春爽和李璐接班上岗。在打包工作期间，自动捆扎机陆续出现多次“飞带”（打包带无法正常自动捆扎）问题，杜喜跃都进行了手动操作捆扎处理。5 时许，自动捆扎机 Y 轴再次出现“飞带”问题，杜喜跃再次进入打包机工作区域，并让李春龙取来内六角扳手。李春龙取来一套扳手后离开现场，李春爽去水房洗脸，李璐推车去22 号线装毛球。约十分钟后，李春龙先回到 A 打包岗，没有看到其他人。李春龙在套完包皮按运行键时发现捆扎机操作台上的基本位灯在闪烁，同时设备不能启动。李春龙重新进入打包区后发现杜喜跃颈部夹在自动捆扎机 Y 轴与打包机 H 钢柱之间，没有反应，嘴部有口水流出。李春龙和刚推毛球车回到现场的李璐分别去找拉断班班长曲庆辉和值班长牛淑华报告事故情况。相关人员到达事故现场后开始进行救援，因捆扎机不能执行手动操作程序，只能人工拆除捆扎机基座将杜喜跃救出。经 120 医护人员现场确认杜喜跃已经死亡。由于事故发生时没有现场目击证人，难以确定事故发生的直接原因。为还原事故发生的经过，2016 年 10 月 22 日，事故调查组制定了事故模拟方案，在吉林奇峰化纤股份有限公司毛条车间 C 打包机岗位进行事故现场模拟。通过岗位工的现场操作演示，证实一个人可以在打包机工作区域内启动设备，并在设备运行中进行调整维修等作业。通过调查了解，杜喜跃之前多次进行过设备维修。经事故模拟推演，调查组认为该起事故发生的直接原因是杜喜跃违反安全管理规定和安全操作规程，擅自启动设备，在进行捆扎机导带槽调整时，颈部夹在自动捆扎机 Y 轴与打包机 H 钢柱之间导致死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失这起事故造成一人死亡。直接经济损失 648172 元，其中：死亡人员抚恤金 648172 元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因岗位工杜喜跃违反安全管理规定和安全操作规程，擅自启动设备，在设备运行状态下进行捆扎机导带槽调整时，颈部夹在自动捆扎机 Y 轴与打包机 H 钢柱之间，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1、吉林奇峰化纤股份有限公司未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；2、吉林奇峰化纤股份有限公司毛条车间对打包岗位安全生产责任落实不到位；3、吉林奇峰化纤股份有限公司毛条车间对作业人员安全教育不到位，致使作业人员安全意识不强，违反安全操作规程；4、吉林奇峰化纤股份有限公司毛条车间对生产作业现场安全管理不到位，管理人员未能及时发现并制止作业人员的违章操作行为。综上，这是一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故。五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一） 吉林奇峰化纤股份有限公司违反了 中华人民共和国安全生产法之规定， 第四条： 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产；第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措