三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司“10•28”一般机械伤害事故调查报告.docx

三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司“1028”一般机械伤害事故调查报告2016 年 10 月 28 日 20 时 47 分许，三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 95 万元。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、崂山公安分局、中韩街道办事处、区监察局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：一、事故单位情况（一）事故单位名称：三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司住所：青岛高科技工业园海尔工业园内法定代表人姓名：增山雄彦（国籍：日本）总经理姓名：坂本正彦（国籍：日本）注册资本：贰拾叁亿日元公司类型：有限责任公司（中日合资，日方控股 55%）经营范围：空气调合机及其零部件生产，机电设备安装（二）安全管理情况建立、健全了本单位安全生产责任制，制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；公司有从业人员 800 余人，配备了 3 名专职安全管理人员；主要负责人、 安全管理人员经过安全生产知识培训； 特种作业人员持证上岗；制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练；胀管机操作工经过“三级”安全教育培训，并经考核合格后上岗作业。隐患排查治理制度落实不力，未及时发现并消除设备设计方面存在的安全隐患，未制止和纠正从业人员的违章行为。（三）6.35 无收缩胀管机情况该设备位于三菱重工海尔一楼一期热交换器（以下简称“热交”）生产车间，为立式布置，设备由底座、导柱、油缸、液压站、扩口调整装置、工件装夹装置、电控箱等几部分组成。电控部分采用 PLC 控制，触摸屏显示，是通过液压传动将胀杆和胀头插入热交换器的铜管中,使铜管进行塑性变形。运行程序：先将 4 片空调热交放在专用模具里面，再放上管板，关上挡板门，然后双手同时按动双联开关，转台开始运转，转台先旋转到后侧进行胀管，然后转到前侧进行扩口，完成后，手动取下前面的 4 片热交，再放4 片热交，胀管机重复之前的运转。该胀管机为新机器，处于试运行中，一名操作工负责 1 台胀管机的运行。二、事故发生经过和救援情况2016 年 10 月 28 日 20 时许，三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司制造部热交作业班夜班操作工刘振辉与早班张少许进行了交班。在事故发生前，刘振辉操作胀管机作业时，由于热交未放置到位，出现热交弯曲情况，导致挡板固定门接近开关接触不良；车间监控器显示，20 时 46 分，刘振辉按动三次双联开关，转台不动；20 时 47 分，刘振辉进入设备内部，用一个内六角 5 号扳手将放热交的挡板固定门接近开关合上，设备开始转动；20 时 47 分 08 秒，刘振辉被设备挤住，因车间内噪音较大，各工作岗位距离较远，车间其他工人未发现刘振辉被设备挤住；21 时 20 分，发卡管机操作工杜文欣从旁边走过时发现刘振辉半蹲在扩管机前侧左面，靠着立柱和定位块，面朝东侧，脖子被定位块卡在立柱上，左手拿着一个内六角 5号扳手，右手空手下垂；21 时 21 分杜文欣转到设备后侧进行查看，发现刘振辉被卡住，杜文欣立即呼叫车间其他工人赶到现场进行施救，施救人员先将机器背面的防护栏打开，然后拆下机器的定位块；21 时 26 分将刘振辉解救下来，杜文欣把刘振辉抱到地面平躺放置，并给刘振辉做心肺复苏。事故发生后，总务课课长辛悦波、设备保全课课长滕文胜、总务课安保组长卢瑞宁和公司领导立即赶到事故现场，辛悦波向总经理坂本正彦进行了报告，公司随即宣布立即启动三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司伤亡事故应急处置预案 。现场工人及时打了 120 急救电话，约 20 分钟后，120 急救人员赶到，经医生检查后确认刘振辉已死亡。9 时 50 分许，卢瑞宁向崂山公安分局、崂山区安监局报告了事故情况，崂山区安监局按照规定及时上报了事故。区政府分管领导，中韩街道办事处、崂山区安监局等部门的相关负责人和工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展事故调查工作，崂山公安分局中韩派出所将三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司作业长葛敬寿进行了控制。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 1 人死亡（详细信息见附件 2） ，直接经济损失约 95 万元人民币。四、事故原因分析及性质认定（一）直接原因胀管机操作工刘振辉违反了公司胀管机设备安全操作规程：设备进行模具安装及设备维修时，必须按下主控制柜急停开关与安全门取件处急停开关（保证 2 个急停开关都被按下） ，并悬挂警示标志牌才能进入设备内部，出现设备故障必须立