冒险手抬运转托辊轴受绞事故案例分析.docx

冒险手抬运转托辊轴受绞事故案例分析事故经过：2006 年 12 月 19 日夜班 2：00 时左右，酒钢(集团)有限责任公司烧结厂高烧作业区运行乙班岗位工罗 X 在巡检一混1 皮带时， 发现一混1 皮带有一个下托辊轴承损坏，2:20 左右，班长姜 X 在班中巡检至转 7 岗位值班室，罗 X 向姜 X 作了汇报，姜 X 便电话通知当班职工徐 XX、杨 XX 到一混1 皮带协助罗 X 更换损坏的托辊，徐 XX、杨 XX 二人接到电话后，随即来到现场；姜 X 便安排徐 XX 先将要更换的备用托辊运行到现场，2:50左右，罗 X、徐 XX、杨 XX 到皮带通廊内开始更换托辊。当时杨 XX、徐 XX站在皮带南侧，罗 X 在皮带北侧，徐 XX 先用撬杠撬托辊的加长轴，没有撬动，便伸手抓住托辊加长轴，想将托辊从支架上抬下来，结果被旋转的托辊加长轴将徐 XX(男，49 岁，皮带工，本工种工龄 31 年)右手拇指绞住，致使徐 XX 右手大拇指受伤。事故类别：机械伤害损失工作日：300事故经济损失：15000 元事故原因分析：1、直接原因(1)主要原因托辊的加长轴本身制作不够规范，轴头用丝杆焊接，且带有螺母，给现场作业留下了隐患。这是造成事故的主要原因。(2)次要原因烧结厂危险源辨识当中规定： 更换托辊必须使用专用工具(撬杠、 手锤)，而徐 XX 在用撬扛撬未能成功的情况下，未采取安全措施直接用手抬运转的托辊轴，因此冒险作业是造成事故的次要原因。2、间接原因”(1)皮带系统的使用维护规程和检修标准不完善，对职工现场作业指导不够。(2)高烧作业区虽然对皮带托辊加长轴的制作口头上有规定，但没有明确的成文标准，致使加长轴存在隐患。(3)在现场的其他作业人员对徐 XX 冒险作业行为监护制止不力，使冒险行为没有得到及时制止。(4)烧结厂高烧作业区对职工安全教育和安全管理不实不细，职工存在冒险作业行为，作业时未落实危险源控制措施。预防事故重复发生的措施1、认真开展事故反思。一是组织全厂职工参观事故现场；二是组织职工利用安全活动时间学习事故通报；使职工了解事故发生的原因，从中吸取事故教训。2、组织职工对皮带系统作业的危险源进行进一步辨识，并在此基础上完善皮带系统作业的安全制度，制定皮带系统常见作业的程序。3、对全厂托辊加长轴的制作由设备部负责拿出具体的制作标准，以书面形式下发各作业区执行。并对现有的皮带系统下托辊加长轴存在问题进行检查整改。4、为避免类似事故的发生，制作在保证安全的条件下更换皮带下托辊的专用工具。在此之前，拟对皮带岗位安全操作规程进行修改。皮带系统下托辊的更换必须在停机、卡两道事故开关、挂牌的情况下执行。5、进一步深入开展反“三违”活动，认真落实冬季生产重点岗位安全检查制度，厂、作业区要加大对现场习惯性违章行为的查处和处罚，杜绝违章冒险作业。6、认真落实安全职责，充分发挥作业长、支部书记、兼职安全员、班组长的作用，扎扎实实抓好交接班和班中安全检查工作，及时发现和解决问题。事故责任分析和对责任者处理意见根据生产指挥控制中心安全管理考核办法和烧结厂安全目标责任考核制度对有关责任人员处理如下：1、徐 XX 在岗位更换托辊时，冒险接触运转的设备，导致右手大拇指受伤，对本起事故负有直接责任，罚款 1000 元，待治疗结束后，降岗使用。2、岗位工罗 X 对徐 XX 冒险违章作业监护制止不力，对本起事故负一般责任，罚款 1000 元；同行人员杨 XX 在现场作业时没有起到安全互保作用，对本起事故负一般责任，罚款 500 元。3、高烧作业区运行乙班班长姜 X 作为运行乙班安全生产第一责任人，对职工作业过程检查落实不到位，对本起事故的发生负有直接管理责任，是本次事故的直接重要责任人，给予撤消班组长职务，罚款 960 元。4、高烧作业区作业长高 XX 作为作业区安全生产第一责任人，支部书记刘 X 作为作业区安全生产的重要责任人，对职工日常安全教育不够、对违章作业管理不严，对托辊的加长轴制作缺陷没有及时发现和纠正，对本起事故的发生负有重要管理责任，各罚款 3000 元。5、高烧作业区兼职安全员常 XX，现场安全检查不到位，对本次事故的发生负一般管理责任，罚款 1000 元，调离安全员岗位。6、烧结厂安全主管陈 XX，安全管理不到位，对本次事故的发生负一般管理责任，罚款 1500 元。7、挂靠班组的技术人员王 XX 对班组安全教育指导、监督不够，对本次事故的发生负一般管理责任。罚款 1000 元。8、烧结厂综合部长王 XX 作为安全管理的直接领导，对本次事故的发生负一般管理责任，罚款 1000 元。9、烧结厂首席作业长王 XX，作为主管烧结厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，罚款 4000 元。10、生产指挥控制中