违规操作造成人员伤害事故案例分析.docx

违规操作，造成人员伤害事故案例分析事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009 年 l0 月 5 日 14 时 10 分，马鞍山钢铁第二钢轧总厂型材;二分厂精整作业区乙 3 班职工兰某某、戴某某，在冷锯口南边吊切头坑盖板，准备挖氧化铁皮。兰某某挂盖板南边挂耳，戴某某挂盖板北边挂耳。行车工汪某某点动卷杨，吊盖板的钢丝绳绷紧后，两人下了盖板，兰某某下到盖板和南边的一个装氧化铁皮的大桶之间。行车工再次点动卷杨，盖板升起10 公分左右，盖板自身发生摆动，兰某某避让不及，盖板一角将其左小腿挤在大桶上，造成伤害。经市中心医院拍片检查，左小腿胫腓骨上段骨折。事故原因及责任：1、直接原因兰某某站位不当，站在盖板和大桶之间，没有退路，是造成这起事故的直接原因，负主要责任;2、间接原因1)型二行车工汪某某观察不细。考虑不周全，忽视了兰某某站位不安全，对盖板可能出现转动缺乏预见，是造成这起事故的间接原因，负次要责任;2)型二精整作业区乙班班长裴某某，型二运行作业区乙班班长汤某某监护不力，是事故发生的间接原因，对事故负有一定责任;3)型二精整作业区乙班作业长林某， 对作业存在的危险因素交代不细，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有直接管理责任;4)型二精整作业区白班作业长薛某某， 型二运行作业区作业长朱某某，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有管理责任;5)型二分厂对吊切头坑盖板作业存在的危险因素，未做到有效控制，是事故发生的间接原因，负有管理责任。3、事故性质：这是一起责任事故。预防措施：l、利用班组活动日讨论兰某某伤害事故，进一步提高职工自我防护意识，同时在全分厂进行安全问卷考试，加强教育;2、地面和行车工配合，必须专人指挥。无专人指挥或多人指挥，行车工不得起吊：3、对冷锯南边的切头坑盖板，在靠四角的地方重新挖制 4 个挂耳，以后每次吊盖板，必须用 2 副钢丝绳挂牢 4 个挂耳，减少、防止盖板转动、不平衡。