中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11·30”较大机械伤害事故调查报告.docx

中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“1130”较大机械伤害事故调查报告2017 年 11 月 30 日 12 时 20 分，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司（以下简称“乌鲁木齐石化公司”）炼油厂二车间重油催化裂化装置（以下简称“重催装置”）在进行 E2208/2 油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成 5 人死亡、2 人重伤、14 人轻伤，直接经济损失 644.52 万元。事故发生后，自治区党委、人民政府高度重视，自治区党委书记陈全国立即作出重要批示，要求妥处善后，救治伤员，查明原因，严肃追责，举一反三， 严防类似事故的发生。 自治区党委副书记、 自治区主席雪克来提扎克尔作出批示，要求协调各方救援力量，救治伤亡人员，预判衍生事故，努力把各方面损失降到最低。国家安全监管总局第一时间派员进行督促指导，国务院安委会办公室下发关于对中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“1130”较大事故查处挂牌督办的函 （安委办2017151 号） ，对该起事故查处实行挂牌督办，要求自治区人民政府对该起事故提级进行调查。12 月 1 日，依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法 （自治区人民政府主席令第 196 号）有关规定，按照国务院安委会办公室要求， 自治区人民政府成立了由自治区安全监管局、 监察厅、公安厅、质量技术监督局、总工会，乌鲁木齐市人民政府及其相关职能部门组成的“1130”事故调查组对该起事故进行提级调查，并聘请 3 名石油炼化行业安全、工艺、设备专家参与事故原因调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘验、 调查取证和专家论证， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况。1.乌鲁木齐石化公司。前身为乌鲁木齐石油化工总厂，于 1975 年建厂，当时隶属于原石油化学工业部。1999 年 6 月，乌鲁木齐石油化工总厂作为中国石油天然气集团公司首批改制试点企业之一，重组成立了乌鲁木齐石化公司和乌鲁木齐石油化工总厂，分别从事石油炼化主业和后勤服务。2007 年 1 月，两个企业合并为乌鲁木齐石化公司。该公司是中国石油天然气股份有限公司全资子公司，负责人：王红晨，类型：股份有限公司分公司，统一社会信用代码：916500007189020978，公司地址：新疆乌鲁木齐市米东区大庆路 966 号。 安全生产许可证编号： （新） WH 安许证字20160003，有效期至 2019 年 12 月 20 日，发证机关：新疆维吾尔自治区安全监管局，许可范围：汽油 127 万吨/年、柴油 376 万吨/年、液化石油气 21万吨/年、煤油（喷气燃料、航空煤油）20 万吨/年、对二甲苯 80 万吨/年等。 现有 13 个职能部门， 8 个机关附属机构， 工程管理部等 7 个直属机构，炼油厂、化肥厂、化纤厂、热电厂等 21 个二级单位及矿区服务事业部。炼油厂是乌鲁木齐石化公司二级单位， 有常减压、 催化裂化、 催化重整、加氢裂化、延迟焦化、对二甲苯等生产装置 34 套，具备 1000 万吨/年的原油一次加工能力，100 万吨/年的对二甲苯生产能力。2.乌鲁木齐石化设备安装有限责任公司（以下简称“设备安装公司”） 。成立于 2002 年 7 月，是乌鲁木齐石化公司的二级单位，统一社会信用代码：91650109928592525J，企业法定代表人：邓杰章，公司地址：新疆乌鲁木齐市米东区大庆路 2572 号，注册资本：3666 万元人民币，经济类型：全民所有制，独立法人模式运行，经营范围：石油化工设备的安装及维修等。2015年7月8日取得国家质量监督检验检疫总局核发的压力管道特种设备安装改造维修许可证，编号：TS3810152-2019，有效期至 2019 年 6 月 22日。 2016 年 8 月 4 日取得自治区住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D265026457，资质类别及等级：石油化工工程施工总承包贰级。2017 年 3 月 22 日取得自治区住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，证号： （新）JZ 安许证字2005000177，有效期至 2020 年 4 月14 日。3.昌吉州新中工业设备安装有限公司（以下简称“昌吉新中公司”） 。成立于 2000 年 8 月，企业法定代表人：周正江，类型：有限公司，统一社会信用代码：91652300722337000A，公司地址：新疆