重庆市涪陵“6.19”特别重大水上交通事故.docx

重庆市涪陵“6.19”特别重大水上交通事故2003 年 6 月 19 日 7 时 57 分，重庆三峡轮船股份有限公司所属涪州 10号客货轮与涪陵江龙船务有限公司所属江龙 806 号干/液货轮， 在重庆市涪陵区长江搬针沱水域发生碰撞。涪州 10 号轮当即翻沉，人员全部落水，12 人生还，造成共有 52 人死亡和失踪的重大水上交通事故。国务院黄菊副总理对该事故作了重要批示，组成了以原国家安全生产监督管理局副局长闪淳昌为组长，原全国总工会（简称全总）书记处书记纪明波，重庆市副市长吴家农以及其他部委领导同志为副组长长的国务院“6.19”事故调查领导小组。笔者受全总派遣参加了事故调查。一、事故经过2003 年 6 月 19 日 6 时 30 分，涪州 10 号轮由重庆市长寿区卫东码头发航下驶（向下游方向行驶） ，约 7 时 47 分，停靠蔺市码头后载客 60 人继续下驶。开航时实际在船船员 5 人，低于最低安全配员 8 人的要求。其中，少 1 名轮机员，低于最低安全持证船员配员标准。另，开航时码头附近江面有中雾。同日 5 时 23 分，江龙 806 号货轮从观音沱发航空载上驶（向上游方向行驶） 。约 7 时 52 分，涪州 10 号与涪港 812 轮使用甚高频电话通话后会船。此时江面有浓雾，能见距离不足 150m。但是，本应按内河避碰规则停航的涪州 10 号，仍然在主航道南侧占用上水航道采用双中车（1000r/min）冒雾下驶。同时在同一航段航行中的江龙 806 轮也遇到能见距离不足 150m 的浓雾，尽管当时已经从甚高频电话中听到涪州 10 轮动向，并在 7 时 53 分从雷达观察到涪州 10 号轮沿上水航道航行。但在鸣放声号未听见应答，随后又用甚高频电话喊“下水船往北边去一点”，也未听见答的情况下，江龙806 轮交未注意随时可能出现的危险，继续采用常快车（880r/min）用雷达助航冒雾上驶。接近 7 时 57 分，涪州 10 号突然从雾中看见江龙 806 号船首正对本船船着驶来时，两船船首相距已经仅约 100m，船长刘万忠立即用右舵转向，车速未减。几乎同时，江龙 806 号轮也在浓雾中看见涪州 10 号轮在本船正前方偏右处向右转向，船长吴正勇即采取急倒车，但致使双主机熄火，使船舶失去操纵性能。此时两船已无法避免碰撞。7 时 57 分许，江龙 806 船首左前部与涪州 10 号轮左舷驾驶室附近碰撞。涪州 10 号当即向右翻倾，船底朝天从江龙 806 号右舷票过后沉入江中。二、事故原因和责任1事故原因（1）两船冒险航行。在航行中突遇浓雾后，未按规定停驶，仍然冒雾航行。（2）两船未保持正规了望。突遇浓雾后，没有保持正规了望，虽使用雷达助航，但未能仔细观察，未能正确监听和使用甚高频电话，以至当发现来船时已构成紧迫局面。（3）两船未采用安全航速。在突遇浓雾后，仍以较快航速行驶，以致在发生紧迫局面时，没有充分余地进行有效避让。（4）两船未按规定鸣放声响信号。在突遇浓雾的情况下，没按规定鸣放雾号，以至来船不能及早察觉本船动态。（5）涪州 10 号在对周围环境和来船动态不明的情况下，占据了江龙806 号的航道，以致构成紧迫局面。（6）两船临危应急措施不当。2事故直接责任根据事故双方过失程度，重庆三峡轮船股份有限公司所属涪州 10 号轮负主要责任，涪陵江龙船务有限公司所属江龙 806 号轮负次要责任。三、改进建议1各地政府和交通主管部门要切实抓好安全生产法和内河交通安全管理条例的贯彻实施，航运企业一定要树立“安全第一”的思想，严格按照安全生产法的要求建立、健全和落实安全管理责任制，完善安全管理机制。2船舶公司要加强对船员遵纪守法、安全生产和职业道德的教育。教育船员严格履行岗位职责，尤其是客船船员，要把保障人的生命安全始终放在第一位。3船舶公司要完善和落实船员管理规章制度，加强对船员安全意识和技术、技能和培训和教育。对船员的教育要不留死角，不仅要教育技术船员，也要加强对一般船员的教育。教育船员牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，加强船员的技术水平教育，航行中不得抢航，尤其要提高紧急情况下的应急应变能力。4推动建立危险品生产、煤矿、建筑、交通运输等重点行业的安全风险评估机制，并制定相应的防治措施和救援预案。5进一步加强重点行业的安全监督管理队伍建设，加大监管力度。