某石化火车“4.20”颠覆事故.docx

某石化火车“4.20”颠覆事故事故经过2003 年 4 月 20 日 1 时 28 分，某石化分公司铁管处司机秦某，副司机李某驾驶东风 4 型 3677 号机车，牵引 3401 次列车到达南站 4 道，然后由4 道折返3 道进行连挂作业。 1 时43分， 机车与停留车列连挂组成3402次列车（前 2 辆为空罐车、后 36 辆为柴油重车） 。之后进行检车和甩车作业。1 时 56 分，3402 次列车（甩车后前 2 辆为空罐车、后 35 辆为柴油重车）开往北站。当列车驶出南站 500 米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动， 列车没有减速。司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。2 时 03 分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。2 时 16 分，3402 次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。导致 1 人（企外）死亡、1 人轻伤，直接经济损失 344.89 万元。事故原因1.直接原因：这起事故的直接原因是 3402 次列车前部前端折角塞门被关闭， 造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。2.间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载 2500 吨，编组 2536 吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。 在减机车牵引重量时， 再次违反该规定， 下达甩第 1 辆空车指令 （甩空车后机车牵引重量为 2515 吨，仍超重） ，给关闭第 2 辆车前端折角塞门埋下了隐患。（2）南站列检员违反铁管处车站工作细则第 34 条第 2 款关于试风不少于 3 次的规定， 在试风 2 次后就发出试风完毕信号， 没有进行第 3 次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。（3）南站列检员、司机违反铁道部铁路技术管理规程第 198 条简略试验第 5 项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。（4）司机违反铁道部铁路技术管理规程第 268 条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。发车前，司机鸣示缓解信号，进行缓解，确认发车条件具备后，方可起动列车”的规定。（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。（6）铁管处规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。是导致事故发生的又一管理原因。事故责任处理根据新疆维吾尔自治区新安监字2003191 号“关于对中国石油某石化分公司4.20火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见，按照事故处理“四不放过”的原则，对“4.20” 火车颠覆重大事故有关责任单位和责任人员做如下处理：1.对事故责任单位铁管处的经济处罚根据某石化公司事故管理规定4.4.5 条中的经济处罚规定，对发生上报股份公司重大事故的责任单位铁管处，给予 10 万元的经济处罚。2.司法机关处理人员贺某，某石化分公司铁管处南站当班值班员。在编组列车时，违反规定超轴编组；违反操作程序，被其关闭的机次 2 位前端塞门没有恢复到开通位置，导致列车制动系统失效，对事故负有直接责任。根据刑法第 132条之规定，已由司法机关追究其刑事责任。3.政处分人员（1）秦某，某石化分公司铁管处机务段 3402 次机车司机。违反铁道部铁路技术管理规程第 198 条规定，对机车仅试风二次，且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。违反第 268 条规定，在机车启动前，未将机车保持制动状态。违反操作规定，减化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（2）杨某，某石化分公司铁管处南站当班列检员。未严格执行车站工作细则 第 34 条第 2 款： 试风不少于 3 次的规定， 仅发出两次试风信号。违反铁路技术管理规程第 198 条的规定，在甩车后未向司机发出信号要求试风，属于违章作业。对事故的发生负有重要责任。依据国务院企业职工奖惩条例和公司员工手册的规定，给予开除厂籍，留用察看二年的处分。（3）张某，某石化分公司铁管处南站副站长兼安全员。在工作中没有认真履行职责，安全检查不到位，对司值班员、列检人员违规行为监督管理不力，对安全制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任，给予行政撤职处分。（4）某，铁管处南站当班列检员。未严格执行车站工作细则第 34 条第 2 款：试风不少于 3 次的规定，仅发出两次试风信号。违反铁路技术管理规程 第 198 条的规定， 在甩车后未提出试风要求， 属于违章作业。对事故的发生负有次要责任，给予行政记过处分。（5）徐某，铁管处南站支部书记。同站长共同负责管理工作，在工作中没有认真履行监