哈尔滨局K7023次客车火灾B类事故.docx

哈尔滨局 K7023 次客车火灾 B 类事故1.事故概况2015 年 3 月 23 日， 三棵树车辆段配属的 K7023 次运行至牡丹江至爱河间，机后 6 位硬卧车 YW25G 669057 发生火灾，列车长拉阀停车。构成铁路交通一般 B 类事故。2.事故原因根据消防专家的勘察鉴定结论，这起事故的直接原因是沈阳客车厂在对YW25G669057 进行厂修时，违反铁道客车配线布线规则的规定，电源控制柜与墙板间的布线不规范，线束相互挤压，由电源控制柜至车辆二位端排便筒电伴热的电源线发生非金属性短路所致。哈尔滨局三棵树车辆段在 2015 年 1 月 27 日至 2 月 2 日对该车进行段修时，没有严格执行25 型客车段修规程第 8.2.1.9 条“控制柜检修后须测定其绝缘电阻，各线间、线与箱体之间阻值不小于 2 兆欧”的规定， 查阅该车段修记录， 没有各线间、线与箱体间绝缘电阻的测试结果。3.事故责任沈阳局沈阳客车厂主要责任，哈尔滨局三棵树车辆段次要责任4.事故教训（1）沈阳客车厂的客车厂修质量管理严重失控。一是对 2009 年以来因控制成本没有更换的电缆检查不到位，没有及时发现并处理配线接头质量不高、绝缘层破损等问题。二是 2009 年以后，熟练工人（尤其是布线工人）大量流失，目前能够对配电柜进行配线作业的熟练工人所剩无几。三是该厂厂修产能投入不足，当厂修任务集中发生时，因赶工期，导致厂修电气布线工艺执行混乱，作业标准不落实。（2）火灾报警不及时。哈尔滨客运段 K7023 次旅客列车发生火灾后，列车长既没有立即向邻近车站报告，也未在扑救的同时拨打 119 报警，贻误了灭火时机。（3）非正常情况报告程序不规范。一是牡丹江站值班员接到 K7023 次旅客列车在区间非正常停车信息后，未在第一时间报告列车调度员。二是列车长和车辆乘务长第一时间得到车辆起火信息后，都没有立即向所在地车站报告，而是先向本单位报告。