南昌局K46次客车空调顶板脱落C类事故.docx

南昌局 K46 次客车空调顶板脱落 C 类事故1.事故概况2015 年 6 月 22 日 21 时 18 分,南昌局担当 K46 次列车在京沪线运行时，YZ25G-3500377 号车 1、2 位车门通过台处顶棚挡板脱落将一名旅客砸伤，请求兖州站临时下车就医，列车在兖州站临时停车 6 分。构成铁路交通一般 C12 事故。2.事故原因6 月 17 日，福州车辆段福州运用车间负责清网作业的劳务人员对YZ25G350377 空调机组车内蒸发器网进行清洗作业结束后，一位通过台的平顶板安全吊带未连挂，检查门锁未锁闭，仅锁闭了两个防脱锁，防脱锁滑块在车辆运行中震动，防脱锁滑块摩擦力不足而缩回，防脱措施失效后导致挡板脱落。3.事故责任福州车辆段负事故全部责任。4.事故教训（1）吸取同类事故教训不认真。2014 年 3 月 23 日 Z73 次曾发生过相同事故，运输局车辆部为此下发电报要求各铁路局建立车内平顶板检查门锁闭状态第二方确认制度，确保打开检查门检修完毕后，安全吊带全部连挂，暗锁锁闭良好，但福州车辆段并没有引以为戒，漏挂安全吊带，漏锁暗锁，采用的防脱措施不可靠，检查门锁闭状态卡控措施完全失控，导致同类事故再次发生。（2）专业管理存在差距。福州车辆段虽然组织开展了专项的检查活动，但对前期安装的插销式防脱锁的安全可靠性缺乏认真研判，也未按照安全吊带的连挂情况在日常作业中进行明确要求，技术科也未制定相应的运用空调机组清洗作业指导书，使现场作业缺少相应技术依据。（3）作业标准不落实。总公司关于“3.23”Z73 次旅客列车通过台平顶板检查门脱落问题的通报 （运辆客车电2014539 号）发布后,段专业管理部门未及时修订完善段空调清洗作业相关规定，未将车内平顶板检查控制措施纳入长效管理文件。