沈阳化工股份有限公司“7.15”一般车辆伤害事故调查报告.docx

沈阳化工股份有限公司“7.15”一般车辆伤害事故调查报告2019 年 7 月 15 日 9 时 05 分， 位于沈阳市经济技术开发区的沈阳化工股份有限公司，在卸载原料盐的过程中，发生一起一般车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 145 万元。依据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例的规定，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。调查组经过现场勘察、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。一、发生事故的单位基本情况沈阳化工股份有限公司（以下简称沈化公司） ，位于沈阳经济技术开发区沈西三东路 55 号，成立于 1996 年 5 月 20 日，经营范围：次氯酸钠溶液、二氯乙烷、硫酸、氢氧化钠溶液、盐酸、液氯、以及化工产品、化工设备、压力容器研制、开发、制造等项目。二、事故发生的经过及救援情况2019 年 7 月 15 日，沈化公司氯碱分厂原料盐场进行卸盐作业。该日凌晨运输原料盐的车辆从锦州港到达沈化公司。8 时 15 分许，盐水工段工段长袁 XX 组织召开班前会，布置工作并提出安全事项等要求。8 时 30 分许，化盐岗位操作工迂 X 操作 LW500KN 轮胎式装载机（以下简称铲车）为第一辆进入盐场的运输车卸盐。8 时 50 许，第一辆运输车所载原料盐卸载完毕，迂 X 操作铲车反复前后运行，将堆于地面的原料盐进行整理，以便第二辆运输车进入作业区域。9 时许，牌照为辽 GH55XX 的第二辆原料盐运输车准备进入卸盐位置，随车司机高 XX，手持工具下车，到第一辆运输车附近，为其整理车厢板。9 时 07 分许，高 XX 整理了一个车厢板后，穿过作业区准备返回自己的运输车，此时正在清理场地的铲车由南向北倒车行驶，现场作业人员发现险情后，大声向迂 X 和高 XX 呼喊，但受到现场机械设备噪声的影响，两人均未听到提示声音。铲车在向北偏东方向左转时，其后配重铁右后部与高 XX 碰撞接触，使高XX 倒地。铲车继续向东北方向行驶，其右后轮碾压倒地的高 XX，右前轮再次碾压高 XX， 铲车继续向东偏南方向运动， 操作工迂 X 发现异常情况后，将铲车停下。随后，运输车队人员拨打 120 急救电话。沈化公司各级领导相继到场。9 时 25 分许，120 救护车到达现场，医护人员对高 XX 进行了检查和抢救，不久高 XX 因伤势过重抢救无效死亡。9 时 40 分许，当地公安派出所民警到达现场，对事故现场进行了查看，确认高 XX 为非他人伤害致死。三、伤亡人员及直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者高 XX，葫芦岛 XX 石化有限公司原料盐货车司机，住址为辽宁省凌海市锦凌路 X 号。2019 年 7 月 20 日，沈化公司与高 XX 家属协商后，给予了赔偿，当天高XX 遗体火化，善后工作结束。本次事故造成直接经济损失约 145 万元。四、事故发生原因及性质事故调查组对事故现场进行了勘察、测量，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。（一）直接原因货车司机高 XX 忽视安全规定，进入铲车作业区并作停留，被倒车行驶的铲车撞倒碾压，造成多脏器损伤致死。（二）间接原因1. 货车司机高 XX 安全意识淡薄、自我防护能力差，忽视安全规定，贸然进入车辆运行区域，被车辆伤害造成事故。2.沈化公司对外委单位管理不严格，没有指定专职安全管理人员，对存在交叉作业的现场进行统一协调管理，致使无关人员随意进入车辆作业区。3. 现场安全设施配备不完善，卸盐作业区车辆运行时噪音较大，发生险情时，人员所发出的呼救信号受到其影响，不易发觉。4.铲车驾驶人员培训不规范，对周边隐患没有预判，作业时忽视瞭望，风险意识淡薄。（三）事故的性质经事故调查组认定，沈阳化工股份有限公司“7.15”一般车辆伤害事故，是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议（一）对事故单位的责任认定及处理建议沈阳化工股份有限公司，未依法履行安全生产主体责任，对存在交叉作业的现场缺少统一协调管理，生产安全事故隐患排查不到位，危险场所监管不严, 高风险岗位员工培训不规范，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法 第十七条、 第四十五条的规定， 依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项、 沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款 22万元的处罚。（二）对事故单位的责任认定及处理建议1.高 XX，葫芦岛金马石化有限公司货车司机，安全意识淡薄、自我防护能力差，忽视安全规定，私自穿越车辆运行区域并停留，忽视瞭望被车辆伤害致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究责任。2.迂 X，沈