江苏三木物流有限公司“11•25”一般火灾事故调查报告.docx

江苏三木物流有限公司“1125”一般火灾事故调查报告2016 年 11 月 25 日 17 时 39 分左右， 江苏三木物流有限公司丙烷输送管道泄漏引发火灾，至 26 日上午 8 点 48 分，明火完全熄灭。事故造成 2 人受伤，直接经济损失 44 万元人民币。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2016 年 11月 28 日，泰州市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、港口局、质监局、公安消防支队、泰州海事局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托司法鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请 5 位专家组成专家组对事故原因进行分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况（一）事故单位情况江苏三木物流有限公司（以下简称三木物流）于 2003 年 8 月 5 日在泰兴市工商行政管理局注册成立。经营范围：危险品运输；危险化学品批发、零售；港口货物装卸、仓储和港内驳运等。该公司建有3组球罐， 分别是V100球罐组， 共6只球罐编号为V101-106；V200 球罐组，共 5 只球罐编号为 V201-205；V400 球罐组，共 8 只球罐编号为 V401-408。建有 2 组常压罐分别是 V300 罐组，共 8 只立式储罐编号V301-308；V600 罐组，共 14 只立式储罐编号为 V601-614。另建有液体化工码头和通用码头各一座。2014 年 1 月 25 日，该公司取得泰兴市港口管理局颁发的港口经营许可证 ，许可作业危险货物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等 44 种。（二）发生泄漏输送管道建设情况本次发生泄漏的输送管道编号为 PL-Z0401，沿 V307 储罐围堰南侧东西向地面敷设， 长约 78m， 西端连接至通向码头的管道， 东段入地连接 V400球罐组，管道中间设置滑动支座，用发泡聚氨酯进行隔热保温。管道设计输送介质丙烯（液） 、温度 50、压力 2.5MPa，操作温度 30-35。PL-Z0401 管道属于三木物流罐区三期改扩建项目的变更项目。该变更项目于 2013 年 3 月 25 日取得泰州市发改委立项批文（泰发改发201393 号） ，2013 年 11 月 13 日取得泰州市安监局安全条件审查批复（泰安监2013252 号） ，2014 年 5 月 5 日取得安全设施设计审查意见书（泰危化项目审字2014002 号） ，2015 年 11 月 10 日开始进行试生产，2016年 8 月 21 日通过竣工验收。2016 年 9 月，三木物流经泰兴市港口管理局批准，将 V400 球罐组及附属管道（包含本次发生泄漏 PL-Z0401 管道）原设计作业危险货物丙烯，变更为丙烯、丙烷。（三）现场勘验及物证鉴定情况PL-Z0401 管道东侧入地端向西第四个滑动支座处向东位移约 35mm，焊接在该管道上方的安全阀侧管在角焊缝热影响区发生脆性裂断，裂断处位于安全阀侧管根部上方约 5mm 处。二、事故经过和救援情况（一）事故发生的经过2016 年 11 月 25 日 13 时 40 分左右， 装载液化丙烷的巴哈马籍卡拉维拉号货轮停靠三木公司液体化工码头，办理海关手续。15 时左右开始驳接管道。16 时 30 分左右启泵，通过 PL-Z0401 等连接管道向 V401、V402 球罐输送丙烷，在输送丙烷过程中，码头班长王小华发现码头就地温度显示仪的温度在-2到-3之间后,立即通知孙夏（船代）提升货轮丙烷输送温度，但后来温度继续下降到-6到-7，王小华便上船协调停止进料，17时左右，停止进料，此时就地温度显示仪显示温度-17到-18。17 时 20分左右，温度上升到 0以上，第二次启泵。17 时 35 分左右，罐区班长樊斌在中控室通过视屏发现 V307 储罐附近有泄漏，随即戴上防毒面具赶赴现场，并用对讲机通知操作工常跃跃。17 时 36 分，樊斌和常跃跃先后到达泄漏区域，发现 PL-Z0401 管道发生泄漏，但因现场丙烷汽化，能见度极低，两人未能找到泄漏点。17 时 38 分左右，樊斌通过对讲机通知王小华立即停止输送丙烷，王小华随即通知货轮的工作人员停泵，同时关掉与货轮连接管道的手动阀门。17 时 39 分 40 秒，泄漏点出现火苗，39 分 50秒火苗沿排水沟迅速扩散，出现大面积过火，40 分 05 秒过火区域收缩，集中在泄漏点喷射燃烧。（二）应急救援情况火情发生后，现场人员立即拨打 11