炼油厂一重催车间“7.07”火灾事故的通报.docx

炼油厂一重催车间“7.07”火灾事故的通报2009 年 7 月 7 日 8 时 17 分，炼油厂一重催车间发生一起火灾事故，事故虽未造成人员伤亡及财产损失， 但教训十分深刻， 现将事故情况通报如下：一、事故经过2009 年 6 月， 炼油厂一重催车间在理化检测时发现稳定区管廊上酸性水管线有两处弯头管壁减薄，并列入检修补充计划中，准备更换。7 月 1 日，车间设备技术员带领理化检测人员到现场为检修作业人员指定了更换弯头的位置。7 月 3 日，车间工艺技术员在没到现场确认的情况下，与设备技术员为检修单位开具了检修作业票，并签字予以确认。7 月 5 日，车间安全员和车间主任也在没有到现场确认的情况下，为检修单位开具了动火作业票，并签字予以确认。7 月 7 日 8 时 10 分，化建公司安装四公司管工班到一重催稳定区管廊上进行更换酸性水线弯头的动火作业。8 时 17 分，当酸性水管线被割开后，管线内的酸性水开始喷射泄漏。监护人员发现泄漏到地面的酸性水有异味后，立即告诉作业人员停止动火。但因检修现场动火作业较多，邻近作业飞溅的焊渣引燃了地面上酸性水中的油气，火势顺势引燃了管廊上方开口处喷出的酸性水。火情发生后，现场人员立即报火警并组织扑救。8 时 22 分，消防支队到现场后将火扑灭。二、事故原因事故发生后，公司立即组织相关人员对事故原因进行了调查，并于 7 月 8日组织召开了“7.07”火灾事故现场会。此次事故的直接原因是：一重催车间在装置停工时没有将已经列入检修计划的酸性水管线全部进行置换；开具检维修作业票和动火作业票时，相关人员没有到现场确认，导致检修作业人员将未进行置换的带压酸性水管线割开，造成管线内的酸性水喷出，遇明火后燃烧。事故的间接原因：一是对酸性水管线无界区阀门的风险重视不够。一重催酸性水线出装置的切断阀安装在稳定区管廊上，离装置界区还有 80 米的距离。这一不合理的设计问题已存在 9 年多，车间大多数人都很清楚，并以此阀门作为与系统管网车间分管的节点。但此阀切断后，稳定区管廊上仍然有 80 米的酸性水线与界外管网相连，不能实现停工置换后装置区所有管线内均无可燃物料的目标。车间对此问题可能产生的风险重视不够，多年来一直没有将此阀门移到界区位置。二是对检修酸性水线作业的风险识别不够认真。车间在装置停工时，虽然对管辖的酸性水线进行了置换并在阀门前加装了盲板，但对酸性水线阀门位置的特殊情况重视不够，风险识别不认真，没有识别出稳定区管廊上 80米的酸性水线内存有可燃物料的风险。检修期间，既没有对装置内的这段管线进行挂牌警示，也没有在酸性水线检修方案中给与必要的提示。三是装置的管理界面混乱。车间设备技术员不了解酸性水线阀门的具体位置，以装置界区为界，将阀门外的管线、弯头纳入到检测及检修范围，并现场给检修单位指定了检修位置；车间工艺技术员以阀门为界，将阀门内的酸性水线纳入管理范围，只对阀门内的酸性水线进行置换，检修界面交接不清，从而导致了列入检修的酸性水线，却没有列入到停工置换的工作中。四是工作交接不认真。车间工艺技术员和设备技术员在工作交接时，没有共同确认检修作业的具体位置，凭经验在检修作业票上签字确认；安全员和车间主任在开具动火作业票时既没有考虑到该装置酸性水线阀门位置的特殊情况，也没有到现场确认，导致发出的两张作业票都没能控制住事故的发生。目前，正值公司检修及施工作业的高峰期，也是各类事故的多发期，各单位要高度重视安全工作，认真吸取此次事故教训，进一步做好当前的安全生产工作：1、各单位要认真组织学习“7.07”事故通报，要将通报的学习作为近期班组安全活动学习的主要内容，举一反三，深刻汲取事故教训，有针对性的查找存在的问题，避免类似事故的再次发生。2、要认真执行作业许可制度，严肃作业票的管理。在检维修、施工作业中开具各类作业票证时，相关责任人必需到现场认真检查确认，确保作业内容准确无误后方可签发，坚决杜绝凭经验、凭感觉盲目签发作业票证的行为。3、各单位要对装置区的界区阀门进行系统排查，对无界区阀或界区阀远离界区的工艺物料和公用工程管道，要按规范要求抓紧整改。暂时不能整改的， 要制定和落实风险削减措施， 确保管道在任何时候都处于可控状态。4、要加强装置停工交检修界面的管理，装置停工交检修前装置内设备、管道必须将物料退尽，并置换合格。对因生产、储存、保护、开工、无界区阀门等原因而无法退料置换合格的设备、管道必须采取隔离和挂牌警示等措施，防止因误操作引发事故。5、各单位要结合装置特点，有针对性的开展对基层管理人员的技能培训，加强对关键环节和特殊部位危害性的认识，提高基层管理人员的素质。