舟山某船舶工程服务公司“12.27”较大火灾事故.docx

舟山某船舶工程服务公司“12.27”较大火灾事故2008 年 12 月 27 日上午 7 时左右，舟山某船舶工程服务公司在某船厂 5号船台在建的 3500T 化工船艏部进行狭小舱室内管系安装作业时，突然发生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受伤。一、事故发生经过浙江某海运有限公司于 2007 年底租用某船厂 5 号船台组织 3500T 化学品油轮的设计、材料采购、劳务承包、生产建造和质量管理工作。该船为（CCS）2 型双壳双底化学品船，其部分工程由舟山某船舶工程服务公司承包。至事故发生 12 月 27 日时，该化工船已完成总工程量的 90%以上。2008年12月27日上午， 舟山某船舶工程服务公司管系作业领班郑某，带领孙某等 7 名工人，到船厂 5 号船台 3500T 化工船艏部舱室进行作业。上午 7 时左右该作业班组在厂内集合，由郑某带领到 5 号船台 3500T 艉部大工具箱分配工作，其中电焊工孙某、管系工张某甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生事故的舱室作业，作业舱室自甲板以下共分三层，分别为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室，总高度 7.7 米。作业人员从甲板进入舱室，其中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系作业，电焊工孙某在中间测深仪舱室进行电焊作业，打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨作业。另圣某、刘某、倪某等三人被指派在舱口甲板作业。7 人先行进入作业场所作业，而领班郑某到船中部工具箱取图纸送到作业舱室，郑到舱室后发现舱室内作业防护口罩不够便去仓库取口罩，十分钟后郑将口罩送至作业舱室内交给储某后离开。在舱室中，有开口的天然气管和氧气管各一条，在作业过程中，这两条气管被插到船台边的气包上， 导致作业舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极限。 同时舱室内存在电焊、打磨等明火作业，明火引燃气体发生燃爆。7 时 15 分左右， 管系作业领班郑某及其他作业人员在甲板上发现舱室冒烟，并赶到舱室口。同时船上作业人员、船厂安全员均赶到船台上并组织灭火救援，并报 110。同时船厂 5 号船台龙门吊司机徐某发现艏部冒烟后，将气体总阀和电源切断。7 时 50 分左右，消防车、救护车同时赶到实施救援。8 时 15 分左右，储某首先被救出舱室并送往舟山医院抢救。之后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于 8 时 50 分、9 时 8 分、9 时 23分被救出舱室，但均已死亡。二、事故现场勘察情况伤害分析消防专业人员现场勘验结论为：狭小舱室气割、电焊作业，事故舱室的空间小、通风条件差，室内有电焊明火作业，行灯不防爆，未配备排风机，事故舱室和艏左舷的压载舱有天然气、氧气烧过的痕迹，造成在舱室内 4 名作业工人 3 名当场烧死、1 名重伤。1、伤害性质：火灾2、致害物：可燃气体3、不安全状态：上一工作日作业结束后未将气管拉出作业船舱，次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。4、不安全行为：未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆，在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失舟山某船舶工程服务公司“12.27”较大火灾事故造成三人死亡一人受伤，事故造成直接经济损失 150 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因1、5 号船台 3500T 化工船管系作业结束后未将气管拉出作业船舱。次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。2、 5 号船台 3500T 化工船管系作业班组未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆。在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业，明火（火星）引燃气体发生燃爆。（二）间接原因1、舟山某船舶工程服务公司对 3500T 化工船管系作业班组的安全教育工作未到位。致使工人对作业过程中存在的不安全因素认识不足，未熟练掌握有限空间内动火作业的操作规程。2、舟山某船舶工程服务公司对 3500T 化工船管系作业班组在有限空间进行的电焊打磨等动火作业前，未指派安全管理人员对现场进行监管，未设置安全警示标志也未安排人员在作业前确保作业环境的安全。3、浙江某海运有限公司对承包单位舟山某船舶工程服务公司的安全生产工作检查不到位，统一协调、管理工作未落实。4、舟山某船舶工程服务公司、浙江某海运有限公司及船厂对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对与有限空间内存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行检查、测爆的生产安全事故隐患未能及时消除。五、事故责任认定和责任者处理建议（一）舟山某船舶工程服务公司总经理卢某未督促、检查 3500T 化工船作业班组按公司操作规程在作业结束后将天然气管和氧气管拉出作业舱室，在作业过程中也未按要求对作业舱室进行测氧测爆等安全检查，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反