辅锅灭火事故案例分析.docx

辅锅灭火事故案例分析事故时间：2008 年 1 月 22 日事故性质：操作不当事故原因: 总控岗位员工在 DCS 调整 PRC-29 阀门时，误将 PRC29 从31%关到 3%，辅锅火咀红外监测器 BE-341345 监测到灭火，电磁阀XV-341345 关死，将燃料气彻底切除。事故经过:2008年1月22日18： 45， 总控操作工杨震监盘发现蒸汽压力10.14MPa，想降低高压蒸汽压力到 10.1MPa， 减辅锅燃料气量， 准备把燃料气阀 PRC-29的阀位从 31%关到 30%， 按完“3”键， 接着按“0 键”， 由于“0”键没有按下去，就按“回车”键， 误将 PRC-29 阀位关到 3% （打数字键） ， 造成辅锅联锁 BS-341动作，辅锅灭火，蒸汽压力大幅下降，W/C 联锁动作，按操作规程退守到稳定状态，稳定后开车，21：45 合成塔产氨正常，影响生产 3 小时。经验教训:1、生产受控工作没有完全落实。主要是监控与确认不到位，在操作时，操作人员没有检查输入栏的阀位，就按下回车键，没有真正确认，没有严格落实“四有一卡”操作法。2、员工责任心不强，人的行为受控没有到位。3、克服不良操作习惯。4、仪表尽量投自动运行。5、结合本起事故处理经验与教训，组织员工培训，提高突发事故处理能力。车间处理意见:车间领导及直接责任人杨震在事故发生后，认识到自身工作存在的不足，给化肥厂 2008 年各项工作的开展带来不利影响，深感痛心。报请分厂进行考核，并愿意接受分厂的任何考核。