送电恶性误操作事故.docx

送电恶性误操作事故1993 年 11 月 19 日 13 时 25 分， 深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死职工 84 人(女 82 人，男 2 人)，重伤 20 人，轻伤 25人，烧毁厂房 1600 平方米以及原材料、设备等，直接经济损失 260 多万元。火灾发生后，省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组成的联合调查组，并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田景章二位专家，对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定，历时 12 天，已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。 调查组还查明了事故的责任， 并针对存在的问题，同深圳市有关领导和部门一起，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下：一、事故基本概况11 月 19 日 13 时 25 分， 致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13 时 40 分，镇消防队接报后，立即出动消防车 2 辆，消防队员及应急分队民兵 21 人，五分钟后到达现场扑救。 市消防支队先后调集 12 个中队 20 部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动 200 多名官兵，以最快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于 14 时 45 分得到控制，16 时 20分被扑灭。事故发生后，市委、市政府于当天在现场部署了善后工作，伤员及时送医院救治，死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与善后工作。目前，死者尸体已全部辨认和火化，死者亲属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院的伤者继续得到良好的治疗和护理。二、事故原因及分析经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是：由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延成灾；同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积 2166 平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根 25 毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有 08 米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网；起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生，由于对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。上述情况表明：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物，这是火灾的直接原因。该厂在车间内设置仓库，用可燃物休板)做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起火初期将火扑灭，这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死，这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。综上所述，致丽工艺制品厂于 1993 年 11 月 19 日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的，是一起特 5U 重大的责任事故。三、起火原因分析一） 、排除了物质自燃起火。经调查访问，仓库内没有存放自燃物品，起火前未发现自燃起火的迹象，现场勘查也没有自燃起火的痕迹。二） 、排除了违章吸烟。经查，起火部位没有人吸烟，起火前仓库南侧的裁剪工未发现异常迹象，现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃