舟山市新城海宇船舶修造服务队“7.13”物体打击一般事故调查报告.docx

舟山市新城海宇船舶修造服务队“7.13”物体打击一般事故调查报告2021 年 7 月 13 日 21 时 40 分左右，舟山市新城海宇船舶修造服务队在舟山隆昇船业有限公司 1#码头东二档“安拉”轮甲板区域进行蒸汽管安装作业时，一名管系安装工不慎从管子上坠落并被掉落的蒸汽管砸中胸部，经送往舟山医院抢救无效死亡，直接经济损失 190 余万元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规规定，市政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市经信局和新城管委会应急局派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故有关情况（一）事故发生经过和救援情况。1.事故发生经过。2021 年 7 月 13 日晚上，舟山市新城海宇船舶修造服务队（以下简称海宇船舶施工队）现场带班刘某安排蒋某某、蒋某某、陈某某、颜某某等四人到舟山隆昇船业有限公司（以下简称隆昇船业）1#码头东二档“安拉”轮甲板进行蒸汽管维修作业。21 时 40 分左右，蒋某某等人将一根 3.3 米、 重量约 79 公斤的蒸汽管抬至5 货油舱甲板消防管上方准备安装， 蒋某某站在水管上方， 手扶在消防管上，蒋某某和陈某某、颜某某分别站在两端协助蒋某某。蒋某某在调整安装的管系时，不慎从水管中滑倒，坠落到甲板纵骨上。2.事故救援情况。事故发生后，现场作业人员立即拨打 120电话并向隆昇船业安环部及工程部报告。同时，将伤者蒋某某被送往舟山医院进行救治，于当日 23 时 45 分左右，经抢救无效死亡。3.事故报告情况。事故发生后，隆昇船业于 22 时 30 分将事故情况报告新城管委会，新城管委会立即报告市应急局。（二）事故单位情况。单位名称：舟山市新城海宇船舶修造服务队单位注册地址：舟山市定海区临城街道桃湾新村二区 68 幢一单元 502 室统一社会信用代码：92330901MA28KNMJ5D成立时间：2014 年 12 月 5 日法定代表人：王某实际负责人：任某某公司类型：个体工商户2021 年 7 月 8 日，隆昇船业与海宇船舶施工队签订“安拉”轮修理工程承包协议，隆昇船业将修理船舶“安拉”轮的管系工程发包给海宇船舶施工队进行施工。根据隆昇船业提供的派工单显示，海宇船舶施工队承包的工程项目为主甲板主蒸汽进气管部分破损换新、主蒸汽管旧管全部割除共 6 路、新排一路回气总管。现场负责人为刘某，开工日期为 7 月 10 日。蒋某某、颜某某等人均为刘某直接从社会上临时招聘人员，蒋某某为管系安装工，颜某某、蒋某某、陈某某为辅助工，协助蒋某某进行管系安装作业。（三）涉事工程项目情况。2021 年 7 月 5 日， 隆昇船业与 Thousand Sunny Limited 签订船舶修理合同，船舶于 2021 年 7 月 8 日进入隆昇船业，预定修理周期为 12 天，合同期为 2021 年 7 月 8 日起到 2021年 7 月 21 日止，本次修理的主要工程项目为甲板蒸汽管、空气管系、淡水管、货舱泵头、透气帽等维修工程项目。（四）事故现场勘查情况。1.现场情况。 事故发生于舟山隆昇船业有限公司 1#码头东二档“安拉”轮5 货油舱右甲板中间管廊处。现场甲板上有纵向纵骨，纵骨离甲板高度约 30cm，在船舶甲板正中央位置是输油、输气、消防等管道，在管道上方有贯穿船头到船尾的走廊通道，在5 货油舱右甲板位置拉设有安全警戒线，在管廊下方第二及第三根纵骨之间有一根倾斜放置的蒸汽管，第三及第四根纵骨之间有一个安全帽，在甲板上有一滩已经凝固的血迹，一盒螺丝。2.作业位置情况。事发时死者站在距离甲板 1.5 米位置的水管上，手扶在消防管上，消防管距离甲板高度约为 2.25 米，另外三人分别站在管廊两侧。3.预装管系情况。预装的管系为蒸汽管，管系长 3.3 米，长外径 140 毫米，壁厚 7 毫米，重量约 79 公斤，预装高度约为 1.75 米。4.船舶情况。船舶名为 LADY ELLA，中文名为：安拉，船舶登记号： 9252436， 船舶类型为： 散装化学品船， 总吨： 27512，载重吨：44999，船舶长度：182.5 米，船舶型宽：32.2 米，船舶型深：17.5 米。5.死者位置情况。据事故现场其他三人讲述，蒋某某站在高1.5 米的水管上调整蒸汽管方位，突然滑倒坠落到甲板上，在坠落位