包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司“9·21”起重伤害死亡事故调查报告.docx

包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司“921”起重伤害死亡事故调查报告2019 年 9 月 21 日 6 时 50 分左右，包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司在承揽内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司吊装管头的作业过程中，发生一起起重伤害事故，造成 1 名工人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、昆区应急管理局、昆都仑治安分局、包钢工会、包钢纪委等部门组成的“包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司921起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：基本情况（一）事故单位基本情况1.承包单位基本情况（1）企业名称：包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司（以下简称华通工贸公司）（2）法定代表人：李国华（3）企业地址：包头市包钢废铁厂西墙外（4）承揽业务范围：铸造、锻造；备品备件材料的加工，水处理剂及液体水玻璃，防腐及玻璃钢制品、密封料的生产及销售；劳务服务。2.发包单位基本情况（1）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司（以下简称钢管公司）（2）主要负责人：倪鑫（3）企业地址：包头市昆区河西工业区（4）公司简介：包钢无缝钢管厂于 1971 年 7 月 1 日投产。2016 年 6 月包钢集团公司机构调整将“无缝钢管厂”更名为“内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司”，将管坯冶炼、成品发运、管材检验室业务划归到钢管公司。（二）项目承包情况2018 年 7 月 18 日钢管公司与华通工贸公司签订委托加工协议，协议内容：159 锯区坯料锯切（含原料锯床主辅机备件及维护）、159 精整打包、返切、修磨、159 热处理返切、修磨、打包（含打包材料）、460 精整挂吊、返切、修磨、180 精整打包、返切、修磨、180 热处理打包、管加工大线戴帽刷色环补漆、管加工打包（159、460、180 为钢管公司的作业区域划分）。2018 年 11 月 16 日双方签订的安全环保协议明确日常安全生产管理由华通工贸公司负责。事发现场为钢管公司460 作业区排锯倒管头区域，该作业区主要作业流程为：将切割下来的钢管管头放入管头收集箱之中，然后用起重机吊运装入运输卡车。事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 9 月 21 日 6 时 50 分左右，钢管公司460 作业区质检部职工赵明明经过460 作业区排锯倒管头区域时，发现华通工贸公司操作工陈二虎胸部以上被管头收集箱的上盖夹住，腿跪在地上，身上斜挎着起重机遥控器，赵明明对其呼叫没有反应，便立即呼喊在附近作业的排锯工王宝川进行救援。因事故现场没有其他目击者，该起重机经包头市特种设备检验所检验合格，事后经对事故相关人员的问询和事后分析，陈二虎带着起重机遥控器进入管头收集箱，期间误碰挂在腰间的起重机遥控器按钮，副钩下降，管头收集箱上盖闭合，将陈二虎夹住。（二）事故救援情况钢管公司质检部职工赵明明发现事故后，呼喊460 精整部排锯职工王宝川，王宝川立即通知班长蔚建超和副工长王俊平，蔚建超随即报告当班调度室，调度室拨打了 120 急救电话。在调度室人员的指挥下，蔚建超操作起重机遥控器起升副钩，将管头收集箱的上盖升起，陈二虎从管头收集箱中滑至地面。后经 120 急救人员检查确认陈二虎已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失陈二虎男 51 操作工死亡培训合同工约 100 万元四、事故发生的原因事故发生后，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察，并委托包头市特种设备检验所进行技术鉴定。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：（一）直接原因作业人员安全意识淡薄，对作业区域的危险隐患辨识不清，违反操作规程，冒险进入危险区域是造成事故的直接原因。（二）间接原因1.华通工贸公司安全生产责任制和操作规程落实不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，对作业人员违章作业行为检查不到位，现场监护不到位。2.钢管公司日常安全管理存在漏洞，对相关方的统一协调、管理不到位。五、事故性质认定包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司“921”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员