常州市天工建筑劳务有限公司高港区龙湖美景安置区“10.11”一般高处坠落事故调查报告.docx

常州市天工建筑劳务有限公司高港区龙湖美景安置区“10.11”一般高处坠落事故调查报告2014 年 10 月 11 日 8 时左右，在高港区龙湖美景安置区一标段工程 6#楼 9 层施工现场，常州市天工建筑劳务有限公司施工人员在安装采光井玻璃时发生高处坠落事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失约 131.5 万元人民币。2014 年 10月 13 日，根据泰州市政府授权，泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局、高港区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.常州市天工建筑劳务有限公司（以下简称天工劳务公司），高港区龙湖美景安置区一标段工程劳务承包方。2.江苏天启建设有限公司（以下简称江苏天启公司），高港区龙湖美景安置区一标段工程施工承包方。（二）工程情况高港区龙湖美景安置区是泰州市港城建设投资发展中心投资建设的拆迁安置房，位于口岸东路南侧、扬子江路西侧。2013 年 3 月 6 日，经泰州市住房和城乡建设局同意（批准直接发包通知书编号：TZS(G)2013009），泰州市港城建设投资发展中心将高港区龙湖美景安置区一标段工程直接发包给江苏天启公司。2013 年 3 月 28 日，双方签订建设工程施工合同，工程包含 1#-14#楼、27#楼及地下室工程，合同工期 540 天，合同价款 40000 万元。2013年 4 月 1 日，泰州市港城建设投资发展中心通过公开招投标将高港区龙湖美景安置区一标段工程监理业务发包给江苏誉达工程项目管理有限公司。2013 年 6 月 20 日，双方签订了建设工程监理合同。2013 年 10 月 8 日，江苏天启公司将高港区龙湖美景安置区一标段工程劳务分包给天工劳务公司，双方签订建设工程施工劳务分包合同，合同中明确“由于劳务分包人安全措施不力造成事故的责任和因此而发生的费用，由劳务分包人承担”。2013 年 10 月 20 日，双方签订了江苏天启建设有限公司工程施工总包与分包单位安全生产协议书，明确了各自的责任。2014 年 7 月 24日，高港区龙湖美景安置区工程取得泰州市住建局颁发的建筑工程施工许可证。2013 年 10 月，高港区龙湖美景安置区一标段工程开工，至事故发生时，施工基本结束，处于扫尾阶段，施工人员正在安装 6#楼 9 层屋面采光井玻璃。（三）发生事故的采光井情况发生事故的采光井位于 6#楼 9 层屋面东侧，采光井直通 1 层地面，井口尺寸为1.9 米2.4 米，井口四周为圈梁，井口距屋面高 1.2 米，井壁四面留有竖向洞口，用于安装百叶窗。采光井井口事先焊接好“十”字形的钢架，将井口隔成 4 个框口，用于安装采光井玻璃，安装玻璃尺寸约为 0.8 米1.2 米。二、事故发生经过、应急处置情况（一）事故发生经过2014年 10 月 10 日，许明生安排樊国汉班组将 6#楼 9 层屋面的杂物清理干净，然后安装屋面上 4 个采光井玻璃。2014 年10 月 11 日上午 7 时，根据前一天工作安排，樊国汉等 4 人安装好位于 6#楼 9 层屋面中间两个采光井的玻璃后，开始安装屋面东侧采光井的玻璃。8 时左右，樊国汉等 4 人站在屋面上，采用平推的方法，先安装了采光井南侧的 2 块玻璃，在安装东北角玻璃时，因采光井北侧紧邻一钢制楼梯，造成安装不便，位于采光井西北角的樊海峰便站到刚安装好的玻璃上面作业，不慎从西北角的框口坠落到一楼地面。（二）应急处置情况事故发生后，现场施工人员拨打了 120，120救护车将樊海峰送至泰州市第三人民医院进行抢救。10 时左右，樊海峰经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因樊海峰，安全意识淡薄，在没有采取安全防护措施的情况下，直接站在采光井玻璃上面作业，不慎从井口坠落至一楼地面。2.间接原因（1）天工劳务公司安全管理不到位天工劳务公司，在施工现场未配备专职安全生产管理人员对现场进行安全生产管理，未及时发现并制止施工人员冒险站在采光井玻璃上作业的行为。（2）管理人员履职不到位樊国汉，作为当班班长，未及时制止樊海峰冒险作业。蒋宇翔，作为施工现场劳务负责人，对施工现场安全生产管理不到位。事故发生当天，蒋宇翔请假在外，未安排其他安全生产管理人员对现场进行安全生产管理。许明生，作为施工现场负责人，在安排樊国汉班组安装采光井玻璃作业前，未按要求对班组及施工人员进行班前教育和安全技术交底。（二）事故性质调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因安全管理不到位、施工人员冒险作业引发的生产安全责任事故。四、对事