南通市第三人民医院“11·29”高处坠落事故调查报告.docx

南通市第三人民医院“1129”高处坠落事故调查报告2019 年 11 月 29 日 8 时 05 分左右，在南通市第三人民医院1 号楼，作业人员在安装简易吊装设备过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人受伤，现场人员立即将伤者送往该院进行救治，经医院抢救无效当日 20 时 30 分死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，区人民政府成立了由区应急管理局牵头，市卫健委、区监察委、公安崇川分局、港闸区应急管理局、区总工会、区卫健委、新城桥派出所、新城桥街道办事处等部门有关人员组成事故调查组，聘请相关专家参与事故调查工作，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。一、基本情况（一）项目概况1.项目名称：南通市第三人民医院 1 号楼空调拆、移服务。2.项目内容：南通市第三人民医院 1 号楼空调拆、移、维修、保养、安装。3.项目地点：南通市第三人民医院 1 号楼。（二）相关单位概况1.业主单位：南通市第三人民医院（以下简称“南通三院”），医疗机构执业许可证登记号：46754071332060211A5211，单位地址：南通市青年中路 60 号，法定代表人(主要负责人)：蔡卫华。2.作业单位：南通言鑫制冷设备有限公司（以下简称“南通言 鑫 公 司”），营 业 执 照 统 一 社 会 信 用 代 码：913206113311976889（1/1），单位地址：南通市港闸区曙光新村 13 幢附 1 号门面房，经营范围：制冷设备的销售、安装、维修及技术服务，法定代表人：汪建军。（三）合同签订情况2019 年 10 月 8 日，南通三院和南通言鑫公司签订了1 号楼空调拆、移机服务合同和安全生产协议书。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2019 年 11 月 29 日 7 时 40 分左右，南通言鑫公司汪建军（法定代表人）安排王志兵、汪建兵和陈传振在南通三院进行空调安装作业。8时05分左右，汪建兵在1号楼一楼室内进行空调安装作业，陈传振在 7 号楼 9 号病区查看空调情况。汪建军和王志兵带着吊运空调外机的工具（电动葫芦、系电动葫芦的安全绳、两根钢管），通过 1 号楼三楼的直梯爬至顶层楼面后，用安全绳将电动葫芦支架（钢管，长 3 米左右）固定在女儿墙的避雷网上(钢管支架的底端未固定)，顶端的电动葫芦用安全绳牵拉，王志兵站在电动葫芦旁边（用手扶着电动葫芦钢管支架），汪建军拉着安全绳到顶层北侧准备把安全绳固定在水泥柱子上时无法固定，准备到楼下取工具箱时，听到有人大叫“有人掉下来了”，汪建军转身跑至王志兵站立的位置，看到王志兵坠落至地面，电动葫芦侧翻悬挂于 1 号楼南侧立面（电动葫芦朝下，支架朝上系挂在避雷网上）。（二）事故救援情况事故发生后，汪建军和现场人员立即将王志兵送往南通三院急救中心进行救治。于当日 20 时 30 分，伤者王志兵经医院抢救无效死亡。区应急管理局接到市应急管理局的事故通报后，陈剑锋副区长、市卫健委副主任陈莉和区应急管理局孙进洪局长等部门和单位人员立即赶赴现场，指导事故现场处置及善后处理工作。三、事故现场勘察情况事故调查组人员到达事故现场时，南通言鑫公司辅助工陈传振已对简易吊装设备拆移，现场情况经拆移人员复原。（一）1 号楼南侧地面情况：地面有一滩血迹和一顶迷彩色帆布帽，距离 1 号楼南侧墙壁 2 米左右，血迹东北侧有一操作架，距离血迹 1 米左右。（二）1 号楼楼顶情况：在靠近南侧女儿墙处（女儿墙高度约为 0.91M，避雷网至楼面高度约为 1.13M）有用两根钢管支撑搭设的简易吊装设备平放于女儿墙边，简易吊装设备顶部系一根白色安全绳，绳的一端用于固定在北侧墙柱上。（三）经现场作业人员所述，发生事故后，简易吊装设备上方的电动葫芦悬挂于 1 号楼南侧立面，砸中三楼空调外机，两根钢管捆扎在避雷网上。四、事故调查取证情况（一）南通三院取证情况经调查：1.2019 年 10 月 8 日，南通三院和南通言鑫公司签订了1号楼空调拆、移机服务合同和安全生产协议书。2.2019 年 11 月 29 日，南通三院上午员工的上班时间为 7 时45 分。3.2019 版医院工作制度中第十七章第三十二条为外包业务管理制度。4.工程例会会议纪要（10 月 10 日、10 月 21 日、11 月11 日、11 月 25 日），工程名称：1 号楼空调拆、移装服务，地点：南通三院 10 号楼会议室，参加人员：南通三院周子健（总务科科长）、王晓建（总务科科员）、陆彤（总务科科员）