铜陵市人民医院“5·24”围墙倒塌事故调查报告.docx

铜陵市人民医院“524”围墙倒塌事故调查报告2022 年 5 月 24 日 13:00 左右，铜陵市广鑫电力安装有限公司在其承建的铜陵市人民医院重大疫情救治基地边坡支护工程施工过程中，相邻围墙发生局部倒塌，1 名工人被砸后经抢救无效死亡，另有 3 名工人受伤。事故发生后，市安委会办公室将事故调查相关事宜交办至铜官区人民政府，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号公布，279 号令修改），铜官区人民政府依法成立了以常务副区长为组长，区住建局、区应急局、区自规分局、区公安分局、区总工会和友好社区为成员的事故调查组，并邀请区检察院派员参加，同时聘请 3 名安全生产专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、科学分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和事故直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了安全防范措施，形成了事故调查报告。一、事故单位概况1.项目建设单位：铜陵市人民医院（以下简称“市人民医院”），市管综合性三级甲等医院。2020 年，该院启动铜陵市人民医院重大疫情救治基地建设项目，其配套工程包括智能化工程、内装饰工程、边坡支护工程及室外工程等，项目主体工程与相关配套工程分别招标实施。本案所涉项目为铜陵市人民医院重大疫情救治基地配套工程边坡支护工程（以下简称“边坡支护项目”），经公开招标，由铜陵市广鑫电力安装有限公司中标。同时，该院委托安徽山水城市设计有限公司对边坡支护项目等实施全过程管理。2.项目施工单位：铜陵市广鑫电力安装有限公司（以下简称“广鑫电力”），2011 年 6 月注册成立，具有地基基础工程承包二级、电力工程施工总承包三级、市政公用工程总承包三级等资质。3.项目管理单位（监理单位）：安徽山水城市设计有限公司（以下简称“山水公司”），2011 年 5 月成立，经营范围包括为建筑工程提供建设设计服务、建筑工程设计、建筑工程造价咨询、建设工程建设监理、建设工程招标代理、危房鉴定、相关工程技术咨询、技术服务、人防工程设计、项目工程管理。二、事故发生经过、救援情况2022 年 1 月 19 日，广鑫电力在安排测量人员将新增的 26根支护桩定位后，发现部分桩位在市人民医院围墙位置上，必须将其拆除。当日，广鑫电力通过工程联系单的形式向市人民医院提出申请，该工程联系单中约定了围墙拆除范围及其工程量等内容，山水公司现场监理人员和项目负责人予以签字确认，1 月 20 日，市人民医院相关负责人在工程联系单上签字同意。1 月 21 日，经山水公司监理人员现场复核，实际拆除围墙长度52m、高度 3m、宽度 0.24m。其后，因春节放假和疫情爆发等原因，边坡支护项目一直处于停工状态，直到 4 月中旬才恢复施工。2022 年 5 月 24 日 12:30 左右，在边坡支护项目施工现场，广鑫电力员工董贤友带领何田寿、代炳根、周坚士、赵竹青、周固华、胡翠平六名员工对支护桩混凝土内钢筋进行调直工作。由于手工效率低，董贤友叫来旁边一台挖机（驾驶员：钱立宁）协助钢筋拉直工作，上述 6 人配合挖机进行钢筋调直工作，他本人则在旁边做其他事情。大约 13：00 左右，由于挖机距离他们作业地点越来越近，此 6 人为避让挖机，即从被拆除的围墙缺口处沿着围墙外侧走向山上斜坡，缺口处围墙上半部分突然倒塌，将走在前面的何田寿、代炳根、周坚士、赵竹青四人砸倒并埋压在砖石下面。被埋人员随即大声呼救，听到呼救声的董贤友立即带领胡翠平、周固华、钱立宁及在旁边另外一块场地平整土方的挖机师傅张小飞对他们进行施救，13 时 14 分张小飞拨打了 120。董贤友也通过电话向广鑫电力法人代表张广军报告了事故情况，张广军随即通知当时在广鑫电力办公室的员工徐日晶去现场查看情况（张广军本人当时正前往枞阳，已过铜陵大桥）。13 时 27 分左右，徐日晶开车赶到现场，董贤友等四人已将受伤的代炳根从事故发生地点抬着向下（事故地点在山坡上）走了六七十米远，因 120 急救车还未到，他们便将代炳根抬上徐日晶的私家车，由徐日晶开车送到市人民医院急诊抢救室抢救，代炳根抢救无效死亡。何田寿、周坚士、赵竹青三名伤者被随后赶到的 120 急救车送往人民医院急诊科救治。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况姓名性别年龄工种身份证号状态代炳根男70小工34072119*死亡何田寿男70小工34072119*受伤周坚士男69小工34072119*受伤赵竹青男65小工34072119*受伤直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986），事故造成直接经济损失约 100 万元左右。