宣城经济技术开发区金坝街道办事处祝公村宣城市昌荣精米厂“6.23”高处坠落事故调查报告.docx

宣城经济技术开发区金坝街道办事处祝公村宣城市昌荣精米厂“6.23”高处坠落事故调查报告2016 年 6 月 23 日下午 3:30 许，宣城经济技术开发区金坝街道办事处祝公村宣城市昌荣精米厂新建粮食烘干及晾晒场项目钢构仓库建设工地发生一起高处坠落一人死亡事故。事故直接经济损失 61 万余元。事故发生后，市开发区管委会根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）的规定和市安委办的明确要求，及时成立了由开发区安监局牵头，纪检监察审计室、系统工会、公安分局、建管分局和金坝街道办事处派员参加的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘查、查阅相关资料、对有关当事人调查取证，查清了事故发生的经过、事故发生的原因，认定了事故性质、事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了建议处理意见。现将调查情况报告如下：一、事故工程概况和相关单位概况（一）事故工程概况1、项目用地审批：昌荣精米厂农业配套粮食烘干设施及晾晒场项目，建设地点金坝办事处祝公村。项目用地由国土宣州区分局于 2016 年 4 月 9 日给予备案（金坝街道办事处 2016年 3 月 7 日报开发区国土分局。根据国土资源部、农业部 关于进一步支持设施农业健康发展的通知（国土资发2014127 号文件）规定，备案须是县级国土部门，故国土开发区分局商请由国土宣州区分局备案）。2、项目立项审批：昌荣精米厂设施农业配套粮食烘干设施及晾晒场项目立项，由金坝街道办事处报请宣州区农委审核并于 2016 年 4 月 12 日同意备案，2016 年 4 月 19 日正式行文（宣州区农委关于同意对金坝街道办事处昌荣粮食烘干设施用地项目进行备案的函区农办201672 号）备案。3、项目建设情况：项目总投资 150 余万元，占地 5 亩，计划建设 1617 平米的钢构烘干车间及粮食仓库等。项目中约1500 平米钢构仓库工程由宣城市昌荣精米厂以 285 元/平米的价格（总价约为：42.75 万元），并采用包工包料的形式，直接发包给杨柳镇杨柳社区何村组 38 号李少冰个人承包建设。双方于 2015 年 4 月 29 日签定工程承包协议并于同月正式开工建设。（二）事故相关单位（个人）概况1、工程业主单位：宣城市昌荣精米厂（以下简称“昌荣厂”），成立于 2013 年 3 月，2016 年 3 月重新在开发区工商登记，厂址：金坝街道办事处祝公村，法人代表：吕生。许可经营范围:粮食加工、购销（凭有效许可证经营）。年收购原粮 2000吨-3000 吨，年加工、销售大米 1000 吨。从业人员 6 人。2、工程承包单位（个人）：李少冰，男，46 岁。住宣州区杨柳镇杨柳社区。没有和发包方签定专门的安全施工协议，未制定具体的施工方案，未配备专职安全管理人员。（三）有关部门、单位对事故工程的监管情况1、金坝街道办事处按有关程序对事故工程办理了项目及用地备案的申报，后期建设没有按属地监管的要求进行安全生产监管。2、所属祝公村委会分别于 2016 年 1 月 1 日、2016 年 1 月 6日和昌荣厂签定了 1000 亩农田租赁协议及项目用地协议，后期建设没有到现场进行安全生产监管。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2016 年 6 月 23 日下午 3:30 许，陈良宏（杨柳镇高桥人，50岁）、胡祖金（杨柳镇三长村西冲组人，57 岁）和郭建龙（杨柳镇新龙村朱村组人，36 岁）三人爬上事故工程钢构仓库钢梁上安装夹芯板屋面，陈良宏看到顶上一块夹芯板被风吹折过来，就上去准备用手将夹芯板扶平，此时突然来了一阵风把夹芯板吹起来，直接将陈良宏打倒，陈良宏从钢梁上摔到水泥地面上。在地面干事的昝根宝（杨柳镇三长村西冲组人，49 岁）托起陈良宏的头，然后与其他人一同将陈良宏抬到一堆沙子旁靠着。陈良宏头上、鼻孔流血，并且在哼。（二）事故应急救援情况事发当时，在烘干设施车间的昌荣厂法人吕生闻讯后拨打120，一会儿急救车来了送往宣城市中心医院抢救。当日下午 5 时许，陈良宏不治身亡。三、事故原因和性质（一）直接原因死者陈良宏在钢构仓库钢梁上架设夹芯板屋面时违章作业，未系安全带、佩戴安全帽，高处作业无任何安全防范措施。（二）间接原因1、承包人李少冰个人无资质非法承揽建筑工程，又不制定具体尤其是危险作业的安全管理方案，未采取设置安全网或脚手架等安全防范措施。没有安排专业人员现场指挥。2、发包人昌荣厂法人吕生违规发包，且没有签定具体安全管理协议，在现场没有监督高处危险作业。3、祝公村委会在建设过程中没有履行属地安全生产监管职责，现场监管不到位。4、金坝街道办事处相关负责人未安排督促项目建设现场安全监管。分管农业副主任和联系村的负责人及相关部门对事故工程建设和安全管理缺失。（三）事故性质该起事故是因违章作业，而且安全主体责任不落实，违规发包