南通天文铸造有限公司“813”较大中毒事故调查报告.docx

南通天文铸造有限公司“813”较大中毒事故调查报告2021 年 8 月 13 日 18:20 左右，位于南通市如东县的南通天文铸造有限公司（以下简称：天文铸造公司）在检维修作业时发生一起一氧化碳中毒事故，造成 3 人死亡、2 人受伤。事故发生后，省政府主要负责人、分管负责人分别作出批示，要求全力救治伤员、妥善做好救援处置，举一反三抓好风险隐患排查的整改落实。市委、市政府主要领导、分管领导先后作出批示，要求如东县委、县政府不惜一切代价全力做好伤员救治和善后工作；责令立即组织事故调查，查明事故原因，深刻吸取事故教训，严肃追究事故责任，举一反三，确保安全生产形势稳定。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例及市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知（通政发201723 号）等法律法规规定和文件要求，南通市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会，如东县政府等部门和单位人员参加的南通天文铸造有限公司“813”较大中毒事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请南通市纪委监委派员参加事故调查。事故调查组分设技术组、管理组和综合组，并聘请 3名专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故防范及整改工作提出了建议措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位及生产工艺等相关情况（一）事故相关单位情况1.天文铸造公司成立于 2003 年 9 月 24 日，法定代表人：陶X 军；统一社会信用代码：91320623753926377M，住所：如东县曹埠镇冯桥村十一组，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：铸钢、铸铁件制造、销售；再生铁生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司为规模以上企业，共有员工 23 人。此次改造后生产的产品为面包铁。（1）该公司于 2003 年 9 月 24 日注册，当时法定代表人为陶 X 明，注册地址为曹埠镇孙窑街人民路 69 号；（2）2010 年 9 月 18 日，该公司地址由如东县曹埠镇孙窑街人民路 69 号变更为如东县曹埠镇冯桥村十一组；（3）2011 年 11 月 1 日，该公司法定代表人由陶 X 明变更为周 XX；（4）2014 年 5 月 29 日，该公司法定代表人由周 XX 变更为徐 X；（5）2017 年 7 月 3 日，该公司法定代表人由徐 X 变更为徐XX；（6）2020 年 11 月 13 日，该公司法定代表人由徐 XX 变更为陶 X 军。2.中北工程设计咨询有限公司（以下简称：中北咨询公司）成立于 2007 年 6 月 12 日，法定代表人：李 XX，统一社会信用代码：91610000661186666D，住所：陕西省西安市高新区太白南路 39 号金石柏朗大厦 902 室，类型：有限责任公司(国有控股)，注册资本：伍仟万元人民币，经营范围：工程咨询、勘察、测绘、设计；城市规划编制等。工程设计资质证书编号：A261003719，资质等级：电力行业乙级，市政行业乙级，冶金行业乙级，机械行业乙级等。3.江苏安泰安全技术有限公司（以下简称：安泰公司）成立于 2001 年 4 月 30 日，法定代表人：王 XX，统一社会信用代码：91320600728034836B，住所：南通市人民中路 211 号大达国际商业广场 1 号楼 401、402 室，类型：有限责任公司，注册资本：1600 万元人民币，经营范围：包括受托从事职业危害因素检测与评价服务、节能评价服务、安全评价服务、消防评价服务等。安全评价机构资质证书编号：APJ-（苏）-002，业务范围：石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业。（二）项目审批及厂房、设备改造情况1.项目审批情况天文铸造公司于 2020 年 4 月 3 日取得如东县行政审批局颁发的关于南通天文铸造有限公司再生铁清洁生产改造项目备案的通知(东行审投2020)58 号)：“该项目在原有厂区内，对原有的焦炭热风炉实施改造为天然气竖炉，配套购置造型机、砂处理设备、射芯机、制球机、打磨机等设备 12台套，项目建成达产后，预计可形成年产再生铁 3 万吨的生产能力（一次性成型，不含铸造工序）”。2.厂房、设备改造情况天文铸造公司因原有的铸造熔炉缺少安全设施及炉底、炉坑及浇注坑等作业坑存在潮湿、积水状况；使用应当淘汰的危及生产安全的设备(一台燃煤火焰反射加热炉)；未按照要求淘汰有关设备及工艺（上料料车单钢丝绳牵引设备），于 2020年 9 月 8 日被如东县应急管理局责令立即停止使用。2020 年 11 月 11 日，唐 X 承包了天文铸造公司