山东省青岛市“9·16”中毒窒息事故.docx

山东省青岛市“916”中毒窒息事故1 事故概况2014 年 9 月 16 日 13 点 15 分左右,山东省青岛市市北区某建设工地发生一起中毒窒息事故,造成 1 人死亡、1 人重伤。9 月 16 日 12 点 30 分左右,工地劳务工长蒋某安排舒某到 1号楼地下室集水坑拆除模板,并口头告知其要对集水坑抽水、送风,舒某又把拆除模板的工作安排给了其父母。12 点 40 分左右至 13 点 1 分左右,舒某父母把 1 号楼另外两个集水坑模板拆除完毕。13 点 10 分左右,舒某父亲在未采取安全防护措施和佩戴劳动防护用品的情况下,下到事故发生的集水坑开始拆除模板作业,舒某母亲在外等待收集拆下来的模板。约5min 后,舒某父亲一氧化碳中毒窒息,趴在集水坑的水中,后被工人救出,经抢救无效于 14 点 30 分死亡。2 事故原因(1)直接原因。1)经分析,事故发生时集水坑内存有一氧化碳、氨气等成分的沼气(事故发生后,经采取送风等措施,集水坑内空气检测值正常)。2)舒某未穿戴空气呼吸器等防护用品,进入集水坑这一存在有害气体并缺氧的环境中进行模板拆除作业,违反缺氧危险作业安全规程(GB89582006),导致中毒窒息死亡。3)救援人员未采取防护措施进入集水坑救援,违反缺氧危险作业安全规程,盲目施救导致事故扩大,造成中毒窒息重伤。(2)间接原因。1)隐患排查治理不到位。事故发生的集水坑于 2013 年 10 月底建成,建成后混凝土强度到达设计强度标准值后即可拆除支撑模板(一般条件下为 28d)而该集水坑支撑模板拆除作业直到 2014 年月 16 日进行,根据青岛环湾检测评价有限公司检测预评价报告书:长时间处于封闭状态,含氧量低,在这一环境下,木材中的有机物质在众多厌氧细菌的作用下,产生含有一氧化碳、氨气等 18810 建设工程中毒和窒息事故典型案例分析成分的沼气。建设单位、施工单位、劳务分包单位、监理单位均长期没有发现集水坑木质支撑模板未拆除的问题,造成坑内存在含氧量低、产生沼气等隐患。2)安全处置措施不当。拆除作业安全措施不当:根据缺氧危险作业安全规程,该集水坑模板拆除施工作业属于“特殊危险缺氧作业”,根据作业环境,又属于“地下有限空间”作业。施工总承包单位、劳务单位在作业前未制订有限空间作业方案并采取安全防范措施、未安排专门人员进行现场安全管理,违反了青岛市安全生产条例第二十一条;未按照缺氧危险作业安全规程采取含氧量检测、配备空气呼吸器、通风换气措施等安全防范措施,导致事故发生。应急处置措施不当:事故发生后,劳务单位未启动制订的污水池、排水管道、集水井、电缆井、地窖、沼气池、化粪池、集水坑安全操作应急预案,未按照缺氧危险作业安全规程采取有效措施组织抢救,导致贸然进行救援的舒某重伤。3)制度规程未建立。建设单位、监理单位、施工总承包单位、劳务单位未按照山东省生产经营单位安全生产主体责任规定制订涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程。由于未针对集水坑模板拆除制订专门的有限空间作业方案,导致作业人员无方案可循。4)安全培训教育不到位。施工总承包单位、劳务单位均未对舒某等人员进行一般性安全教育,未按照缺氧危险作业安全规程进行缺氧作业专门安全教育培训;施工总承包单位、劳务单位均未对救援人员进行安全教育培训,未有针对性地进行缺氧作业事故应急措施和应急救援培训,导致作业人员无法辨识缺氧作业,不知、不会采取相应安全措施。5)统一协调管理不到位。该工地共有 4 个消防电梯集水坑,除 1 号楼的 3 个集水坑外,11 个均在建成并验收后拆除了支撑模板,建设单位在施工过程中对工程的进度和管理统一协调不到位,导致事故发生集水坑在建成 10 个月后才拆除木质支撑模板,留下了事故隐患。3 事故处理(1)对事故相关人员的处理。对施工总承包单位主要负责人赵某、劳务单位主要负责人汪某,由青岛市市北区安全生产监督管理局依法分别处以上一年年收入 30%的罚款。(2)对事故相关单位的处理。由青岛市市北区安全生产监督管理局依法给予施工总承包单位罚款人民币 14 万元的行政处罚;给予劳务单位 12 万元的行政处罚;给予监理单位警告并处罚款 3 万元;给予建设单位警告并处罚款 3 万元。4 事故防范和整改措施(1)切实健全完善涵盖作业全过程的规章制度和操作规程。相关单位要从上到下下大气力堵塞漏洞,切实加强规章、制度、规程的建设,尤其要认真研究制订涵盖作业全过程的责任制和操作规程,要通过努力,尽快建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各岗位作业规范,实现全面覆盖、不留缺项、不留死角,并要针对新情况、新变化、新条件、新要求,不断加以改进、完善、创新和提升,使之更加全面、严谨、严格,堵塞各种漏洞。(2)切实强化安全管理和职工教育培训。要健