淮南市淮程树脂厂“6.5”触电事故调查报告.docx

淮南市淮程树脂厂“6.5”触电事故调查报告2018 年 6 月 5 日 12 时 44 分，淮南市淮程树脂厂锚固剂车间发生一起触电事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）和淮南市人民政府关于授权市安全生产监督管理局调查和批复一般事故的批复（淮府秘2007146 号），市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市经信委和谢家集区政府等单位人员组成的淮南市淮程树脂厂“6.5”触电事故调查组，聘请电力和化工专家参与，并邀请市纪委监委派员参加。经现场勘查、查阅资料和谈话取证，查清了事故经过和原因，认定了事故性质，形成调查报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况。淮南市淮程树脂厂位于谢家集区境内的淮南市工业园区。公司成立于 1996 年 12 月 26 日，投资人梁继承。主要经营不饱和聚树脂、树脂锚固剂系列产品、玻璃钢制品及辅料的自产自销、化工产品（不含危险品）销售。（二）事故现场情况。事故现场为双组份锚固剂自动灌装车间，内有两台自动灌装机，事故发生在位于北侧的自动灌装机内电气控制柜（详见现场勘验图）。灌装机电气控制柜分为上下两个部分，发生事故位置在电气控制柜下柜。电气控制柜下柜内的悬浮变压器为干式变压器，连接于电源侧的为 380V，接线端子有透明“L”型防护罩；另一连接于本机加热器侧的为 220V，接线端子裸露在外无防护装置。现场勘察发现：悬浮变压器一侧线圈外绝缘部分表面观察颜色明显较深，有过热老化现象，且变压器上侧线圈绝缘层上有手扶的痕迹；悬浮变压器通过金属附件将铁芯直接固定在金属机体上，机器外壳无就近接地；电源无漏电保护装置。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过：2018 年 6 月 5 日 12 时 40 分许，剪切工柏跃菊、自动灌装机操作工朱忠伟在工作过程中，发现双组份锚固剂灌装机结扎机卡机，朱忠伟让柏跃菊配合他排除卡机故障。他首先将灌装机的结扎机转换器按钮由自动调到手动，让柏跃菊旋转手动盘车，发现手动盘车失灵，朱忠伟在未断电的情况下随即打开自动灌装机控制柜下柜门探身进入进行处理，要求柏跃菊往右旋转手轮，柏跃菊按要求配合旋转后问朱忠伟怎么样了？此时突然发现朱忠伟从柜内倒出后说“我被电了”，此后，朱忠伟一直处于昏迷状态。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员一边采取人工呼吸、胸部按压等方式抢救，一边拨打 120，120 医务人员赶到现场后确认朱忠伟已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者朱忠伟，男，汉族，31 岁，谢家集区李郢孜镇新河村人。事故造成直接经济损失约 61.52 万元。四、事故原因和性质（一）事故原因分析：事故调查组对事故现场进行了勘验，勘验结果如下：1.发生事故的自动灌装机电气控制柜下柜内，悬浮变压器220V 接线端子裸露，不符合 GB5004-2011 低配电设计规范5.1.1 条规定，人员进入后有触碰触电的可能。2.干式悬浮变压器未采取隔离措施，人员进入后可直接触碰，且外绝缘有过热现象，在设备带电运行停机短期内，由于运行中发热可能导致绝缘降低，表面和周围金属体上产生感应电。3.事故设备使用的 TN-C-S 系统，电源端未按 GB13955-2005剩余电流动作保护装置安装和运行4.2.2.1 条规定使用漏电保护装置，人员进入检修过程中触电后不能快速有效的切断电源。4.事故设备仅通过三相五线制 PE 线接地，未按 TN-C-S 系统接地要求就近重复接地，导致悬浮变压器运行时在金属外壳上产生感应电时无法有效泄放感应电压。综上分析，导致事故发生的原因为：1.直接原因：朱忠伟在未断电的情况下，违章进入自动灌装机电气柜下柜内作业，作业过程中触碰到悬浮变压器外壳，被感应电电击，导致死亡。2.间接原因：淮南市淮程树脂厂企业安全主体责任落实不严，生产经营场所安全隐患排查整治不力，电器设施设备安装存在安全缺陷，对职工安全教育培训工作开展不到位。调查组认定，这是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一）朱忠伟，淮南市淮程树脂厂操作工，安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。（二）梁继承，淮南市淮程树脂厂投资人，未认真履行安全生产管理职责，对电气设备隐患排查工作开展不力，对公司生产现场安全管理工作开展不力，对事故发生负有重要领导责任。根据安全生产法第九十二条第（一）项规定，建议由淮南市安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。（三）淮南市淮程树脂厂，没有认真落实企业安全生产主体责任，安全生产管理和职工安全教育培训工作开展不规范，对事故发生负有责任。根据安全生产法第一百零九条第一项规定，建议由淮南市安全生产监督管理局对其处人民币 24 万元的罚款。六、事故防范和整改措施建议