连云港晨兴环保产业有限公司“5.4”鑫荣公司触电一般事故调查报告.docx

连云港晨兴环保产业有限公司“5.4”鑫荣公司触电一般事故调查报告2018 年 5 月 4 日零时许，江苏鑫荣再生能源利用有限公司违约分包的连云港玉发保洁服务有限公司在连云港晨兴环保产业有限公司 1 号锅炉进行清理渣沟炉渣作业时，发生一起触电事故，致一人死亡。死者李改聚（男，47 岁，身份证号码：412322*3619，河南商丘人)，事故直接经济损失 140 万元。依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、总工会，开发区安监局、经发局、监察局、总工会等部门组成的市政府连云港晨兴环保产业有限公司“54”鑫荣公司触电一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故发生相关单位基本情况（一）连云港晨兴环保产业有限公司连云港晨兴环保产业有限公司（以下简称晨兴环保公司），成立于 2005 年 7 月 20 日，注册地址连云港开发区云桥路 20号，法定代表人金新民，注册资本 1200 万美元，有限责任公司。经营范围：以城市固体生活垃圾焚烧方式生产蒸汽、电力及灰渣。晨兴环保公司安全组织机构健全，配备了安全管理人员，成立了安全生产委员会，制定了安全环保管理制度等。（二）江苏鑫荣再生能源利用有限公司江苏鑫荣再生能源利用有限公司（以下简称鑫荣公司），成立于 2009 年 9 月 11 日，注册地址盐城市盐都区潘黄街道办事处兆泉居委会内，法定代表人阮绍文，注册资本 2000 万元，有限责任公司。经营范围：从事废旧物资回收，生活垃圾、建筑垃圾分类、回收、加工，煤灰、煤渣、新型建材销售，常规电厂设备维修保养、保洁、拆除等业务。鑫荣公司连云港晨兴环保产业有限公司项目部负责人李志国。（三）劳务承包合同和安全管理协议签订情况鑫荣公司与晨兴环保公司从 2013 年开始签订劳务承包及垃圾分拣合同，每次有效期均为 1 年，最近一次签订时间2017 年 7 月 1 日-2018 年 6 月 30 日，同时双方每次均签订劳务外包安全管理协议，协议第四项规定：严禁鑫荣公司将承包劳务工作转包或者违法分包。鑫荣公司有 45 人在晨兴环保公司工作。（四）连云港玉发保洁服务有限公司相关情况连云港玉发保洁服务有限公司（以下简称玉发公司），成立于 2014 年 5 月 15 日，注册地址连云港开发区珠江路 35 号，法定代表人门玉法，注册资本 20 万元，有限责任公司（自然人独资）。经营范围：保洁服务。2013 年 8 月，李志国与门玉法签订清渣等分包合同以后，门玉法就带着近亲家庭几个人进行清渣作业。后来为了继续干清渣等工作，2014 年 5 月 15 日门玉法注册成立了玉发公司，鑫荣公司与玉发公司继续签订清渣等工作分包合同。双方约定劳务费用计算方式为：“乙方从输渣皮带上捡出的金、银、铜归乙方自行解决处理，所得货款归乙方所有，以冲抵乙方人员日常的工作，包括乙方人员的国家规定的一切所应得费用”。玉发公司无安全生产责任制、安全管理网络、管理制度、操作规程、教育培训、劳动合同等。无固定办公地点、无固定资产。晨兴环保公司对玉发公司工人进行了入厂安全培训教育。事故发生时，玉发公司有门玉法、门玉景、李改聚、李东帅、门三根、门三军等 12 个近亲属在晨兴环保公司从事清渣等工作。事故赔偿后，门玉法等 11 人已自行返回河南省老家。2018 年 6 月 26 日，玉发公司被连云港工商行政管理局经济技术开发区分局吊销营业执照。二、事故现场勘察和检测检验情况事故现场位于晨兴环保公司1号锅炉0米层渣沟，渣沟宽1.9米、深 1.6 米，长度一直延伸至 4 号锅炉，潜水泵设置在渣沟内，事发时渣沟积水深度约 50 厘米。在渣沟北侧 8 米处有配电柜，电源电缆贴地穿管铺设，配电柜动力箱为潜水泵供电的第一级断路器为 RMM1L-100/380A 型漏电断路器,第二级断路器为不带漏电保护的C16-16A3P 型微型断路器。2018 年 5 月 4 日下午，事故调查组邀请姜小明、金春雄两名专家对事发输渣皮带坑、潜水泵、动力箱进行勘察、测试，形成了专家意见：漏电断路器漏电保护失效，导致故障潜水泵在外壳带电情况下继续运行；故障潜水泵存在漏电和外壳带电的事实；当事人触碰故障潜水泵外壳导致了触电事故发生。三、事故发生过程及抢救情况2018 年 5 月 4 日零时许，玉发公司 1 号锅炉清渣工李改聚在没有关闭潜水泵电源的情况下，下到渣沟内进行清渣作业。因潜水泵漏电