白盆窑村BPY-L010、013地块项目“4•14”一般生产安全事故调查报告.docx

白盆窑村 BPY-L010、013 地块项目“414”一般生产安全事故调查报告2020 年 4 月 14 日，在丰台区樊羊路（花乡桥南约 2000 米），中铁建工集团北方工程有限公司总承包的白盆窑村BPY-L010、013 地块项目工地发生 1 起、死亡 1 人高处坠落生产安全事故。此事故造成直接经济损失约 160 万元人民币。一、基本情况（一）事故工程及相关单位基本情况白盆窑村 BPY-L010、013 地块项目，位于丰台区花乡白盆窑村，总建筑面积约 24.97 万平方米，于 2019 年 9 月 10 日开工，计划于 2021 年 11 月 18 日竣工，共 12 栋住宅楼、2 栋配套楼和 1 所幼儿园。建设单位：北京中铁诺德房地产开发有限公司。监理单位：北京市曙晨工程建设监理有限责任公司，住所为北京市丰台区程庄子 68 号，取得建筑工程施工监理资质。总承包单位：中铁建工集团北方工程有限公司，住所为天津市滨海新区中心商务区迎宾大道 1988 号 1-1213，取得安全生产许可证，具备建筑工程施工总承包壹级资质。劳务分包单位：重庆虎诚建筑劳务有限公司，住所为重庆市云阳县青龙街道群益路 76 号，取得安全生产许可证。分包内容包括：项目地下车库和 1#、2#、3#、11#楼主体结构等全部土建工作。发生事故时，重庆虎诚建筑劳务有限公司的钢筋班组正在进行 2#住宅楼 7 层绑扎主体结构钢筋。（二）行业、属地监督管理情况事故项目属地管理为花乡人民政府、行业监管为区住建委。经了解，该项目相关手续齐全，纳入了花乡人民政府和区住建委监督管理台账，开展了相关日常安全检查、宣传，特别是疫情防控期间，属地和行业在疫情防控和复工复产方面投入了大量精力。二、事故经过及救援情况2020 年 4 月 14 日 12 时许，在丰台区樊羊路（花乡桥南约2000 米），中铁建工集团北方工程有限公司总承包的白盆窑村 BPY-L010、013 地块项目工地，重庆虎诚建筑劳务有限公司的钢筋班组在 2#住宅楼七层绑扎主体结构钢筋过程中，作业人员梁某某从七层底板电梯井口坠落至六层底板防护操作平台（高度约 2.9 米）受伤，工友发现后拨打 120，急救医生赶到现场确认其死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、花乡人民政府等单位领导和工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。事故共造成 1 人死亡。基本情况：姓名梁某某，女，47 岁，陕西省汉中市镇巴县人，钢筋工。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。（一）直接原因作业人员安全意识淡薄是造成事故的直接原因。经查，发生事故时，2#住宅楼七层电梯井口的防护操作平台处于六层底板，七层底板井口处铺设了部分脚手板，作业人员梁某某在七层绑扎钢筋过程中冒险进入电梯井口作业面。（二）间接原因 1.未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能。在 2#住宅楼七层底板电梯井口未采取可靠防护的情况下，作业人员梁某某冒险进入该作业面。其行为违反了建设工程 施 工 现 场 安 全 防 护、场 容 卫 生 及 消 防 保 卫 标 准（DB11/945-2012）第 2.8.5 条的规定。2.未严格落实施工现场相关安全防护要求。劳务分包项目部未严格落实总承包项目部安全生产管理要求，其钢筋班组组织 2#住宅楼七层钢筋绑扎作业，未对 2#住宅楼七层底板电梯井口采取可靠防护措施。3.未严格落实安全生产责任制。劳务分包项目部各级管理人员未及时制止钢筋班组盲目组织钢筋绑扎作业、作业人员梁某某冒险进入七层底板电梯井口作业面的行为。（三）事故性质根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。四、事故处理建议参照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、建设工程安全生产管理条例 等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：（一）重庆虎诚建筑劳务有限公司对项目安全管理不到位，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，未严格按照建筑业安全作业规程和标准组织施工，未严格服从总承包项目部的安全生产管理。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十七条、二十五条规定和建设工程安全生产管理条例第二十四条第四款规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了中华人民共和国安全生产法第一百零九条规定，区应急局依据 中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项规定和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准（京安监发201649 号），拟对该单位处二十万元以上三十五万元以下的罚款。（二）重庆虎诚建筑劳务有限公司总经理张某某，疏于管理，督促、检查本